El asma ha sido clasificado a lo largo de la historia bajo distintos prismas e interpretaciones. En la actualidad la incidencia de sus reagudizaciones, la gravedad y necesidades terapéuticas para controlarlo, el óxido nítrico exhalado o el tipo de célula implicada en la inflamación subyacente, fijan nuevos parámetros clasificatorios.
La mayoría de la población asmática es de tipo leve, en el que la función pulmonar no es patológica y la espirometría no es útil como parámetro de control. Una excepción serían los niños donde seguimos usando la prueba de broncodilatación mayor de un 12% (con un FEV1/FVC inicial obstructivo menor del 85%) como prueba diagnóstica de asma.
Recuerden que el asma no es una enfermedad estática sino que variará según vaya modificándose la remodelación bronquial o madurando el sistema inmunológico. Podremos pasar de un asma intermitente con ≤ 2 veces exacerbaciones al mes a un asma moderado persistente con clínica diaria.
Existen 6 escalones de gravedad desde el asma intermitente, o el persistente (leve, moderado o grave). Cada escalón se acompaña de una recomendación terapéutica.
Otra clasificación dependerá de los síntomas y la dificultad para su control. Siendo bien, parcial o mal controlada junto con el uso de medicación de rescate los parámetros a tener en cuenta.
Y la tercera clasificación es la de los fenotipos. El asma T2 es o alérgico o eosinofílico (eosinófilos mayor de 300/microlitro o esputo inducido mayor o igual al 3%). El no T2 no cumple con los criterios de alergia o eosinofilia.
| Fenotipos | Características clínicas | Biomarcadores | Tratamiento |
| Alérgica (T2) | Síntomas alérgicos + Sensibilización a alérgeno (Prick test y/o IgE específica) | IgE específica
Citocinas Th2 Periostina Eosinófilos y neutrófilos en esputo |
Glucocorticoides
Omalizumab Anti IL-5/IL-5R (mepoluzimab, reslizumab, benralizumab) Dupilumab |
| Eosinofílica (T2) | Rinosinusitis crónica/poliposis nasal
Corticodependiente o insensible a glucocorticoides |
Eosinófilos en sangre y esputo IL-5
Cisteinil-leucotrienos |
ARLT
Anti IL-5/IL-5R (mepoluzimab, reslizumab, benralizumab) Dupilumab |
| No T2 | Menor FEV1
Mayor atrapamiento Antecedente de tabaquismo |
Neutrófilos o paucigranulocítica en esputo
Activación TH17IL-8 |
Azitromicina |
La medición del óxido nítrico exhalado FENO es una medida indirecta de la inflamación bronquial del fenotipo T2, dado que se relaciona con la inflamación eosinofílica. Inicialmente positiva se consideraba 25ppb, posteriormente 50 y en la nueva clasificación del Gina y Gema actual hablan de 40ppb. Teniendo siempre en cuenta los falsos positivos por rinitis alérgica.
Una novedad del Gema 5.1 es la incorporación de la triple terapia con un inhalador de corticoide, un agonista β2 adrenérgico de acción larga (LABA) y un antimuscarínico de acción larga (LAMA, inicialmente tiotropio y ahora glicopirronio).
Otra novedad es el tratamiento biológico en el asma grave no controlado, con acción anti IgE (omalizumab), anti interleucina 5/interleucina 5Rα (IL5/IL-5Rα) (mepolizumab, reslizumab y benralizumab) y anti IL4/IL13 (dupilumab).