Este trastorno hereditario autosómico recesivo  se caracteriza por la incapacidad del organismo para reciclar la biotina.

En el ciclo de la biotina,la biotinidasa tiene la función crítica de liberar la biotina de la biocitina y de los péptidos ligados a biotina que provienen de la dieta y de la degradación normal de las proteínas.

Al fallar esta enzima, se produce una depleción intracelular secundaria de biotina, lo que inactiva a múltiples carboxilasas dependientes de esta vitamina. Estas enzimas son piezas clave en rutas metabólicas vitales como la gluconeogénesis, el catabolismo de aminoácidos de cadena ramificada y la síntesis de ácidos grasos.

La manifestación clínica de esta patología suele estructurarse como un síndrome neurocutáneo único. En su forma clásica o de inicio temprano, los síntomas aparecen típicamente alrededor de los 3.5 meses de vida, aunque el rango descrito es extremadamente amplio, abarcando desde la primera semana hasta los diez años de edad.

Un lactante afectado suele presentar una tríada característica de dermatitis escamosa periorificial (una erupción cutánea roja y descamativa alrededor de ojos y boca), alopecia generalizada que afecta incluso a cejas y pestañas, y manifestaciones neurológicas graves como convulsiones tónico-clónicas, hipotonía y ataxia.

Existen también variantes de inicio tardío, que pueden debutar en la adolescencia o incluso en la edad adulta. En estos casos, el diagnóstico se vuelve mucho más complejo debido a que los síntomas predominantes son la neuropatía óptica y la mielopatía.

Esta presentación clínica conlleva un riesgo elevado de diagnóstico erróneo, siendo frecuentemente confundida con enfermedades desmielinizantes como la esclerosis múltiple o la neuromielitis óptica. Por ello, la evaluación de la actividad enzimática de la biotinidasa debe considerarse en el diagnóstico diferencial de pacientes jóvenes con debilidad motora progresiva o pérdida visual de origen desconocido.

El diagnóstico definitivo se ha facilitado gracias al cribado neonatal que requiere confirmación mediante un ensayo enzimático cuantitativo en suero o plasma. Un punto crítico en la fase diagnóstica es el manejo de la muestra en el laboratorio: la biotinidasa es termosensible y las muestras deben almacenarse a -80°C.

La clasificación de la enfermedad es esencial para determinar el manejo terapéutico, basándose en la actividad enzimática residual. El déficit profundo se define por una actividad inferior al 10% respecto a la media normal, y estos pacientes desarrollarán síntomas graves de forma casi inevitable si no reciben tratamiento. Por otro lado, el déficit parcial presenta una actividad de entre el 10% y el 30%. Aunque estos individuos pueden permanecer asintomáticos durante largos periodos, corren el riesgo de sufrir descompensaciones metabólicas durante situaciones de estrés fisiológico, tales como infecciones graves o fiebre alta. Los hallazgos de laboratorio en fases agudas suelen incluir acidosis cetoláctica, hiperamonemia leve y una marcada aciduria orgánica, con elevación específica de metabolitos como el 3-hidroxiisovalerato.

El pilar fundamental del tratamiento es la administración de biotina oral en forma libre. A diferencia de la biotina presente en los alimentos, la forma libre no requiere la acción de la biotinidasa para ser absorbida. Para pacientes con déficit profundo, la dosis estándar se sitúa entre los 5 y 20 mg/día de forma vitalicia. En los casos de déficit parcial, las dosis suelen ser más bajas, entre 1 y 5 mg/día. La respuesta clínica suele ser dramática y satisfactoria: las convulsiones y la ataxia suelen resolverse en cuestión de horas o días, mientras que las lesiones cutáneas y el cabello comienzan a mejorar en pocas semanas.

No obstante, la eficacia del tratamiento tiene límites importantes marcados por el tiempo de diagnóstico. Si la enfermedad ha progresado sin intervención, pueden establecerse secuelas irreversibles. La hipoacusia neurosensorial (pérdida de audición), la atrofia óptica y el retraso del desarrollo cognitivo grave suelen no revertir a pesar de la suplementación con biotina. Esto refuerza la necesidad absoluta de un cribado neonatal universal y una respuesta rápida ante cualquier sospecha clínica.

En cuanto a las consideraciones prácticas para el día a día, no es necesario realizar restricciones dietéticas de proteínas, lo cual diferencia a esta patología de otras acidurias orgánicas. Sin embargo, existe una recomendación dietética específica: evitar el consumo de clara de huevo cruda. Esto se debe a que el huevo crudo contiene una proteína llamada avidina, la cual se une a la biotina con una afinidad extremadamente alta, impidiendo su absorción en el intestino y pudiendo provocar una deficiencia incluso en pacientes tratados.

Se están desarrollando nuevas formulaciones farmacéuticas, como comprimidos masticables, con el objetivo de mejorar la adherencia al tratamiento en la población pediátrica frente a las fórmulas magistrales tradicionales.