La hemorragia de la matriz germinal-intraventricular es la lesión cerebral más frecuente del recién nacido pretérmino, con mayor incidencia en <32 semanas de EG y <1500 g.

Aproximadamente el 90% ocurre en las primeras 72 h de vida, y la mayoría de los casos graves se instaura en las primeras 24-48 h. Es una patología propia del prematuro porque la matriz germinal, una capa muy vascularizada y frágil del cerebro inmaduro, involuciona hacia la semana 36-37, de modo que el recién nacido a término carece del sustrato anatómico del sangrado.

Es multifactorial. En el factor vascular, la matriz germinal tiene capilares inmaduros con escaso soporte glial y membrana basal frágil. En el factor hemodinámico, la autorregulación cerebral deficiente expone a fluctuaciones del flujo sanguíneo cerebral (hipotensión seguida de reperfusión, hipercapnia, ventilación mecánica, neumotórax). En el factor extravascular, intervienen la inmadurez del tejido de sostén y las alteraciones de la coagulación.

Clasificación

  • Grado I: hemorragia confinada a la matriz germinal.
  • Grado II: hemorragia intraventricular sin dilatación ventricular (<50% del volumen ventricular).
  • Grado III: hemorragia intraventricular con dilatación ventricular.
  • Grado IV (infarto hemorrágico periventricular): lesión parenquimatosa distinta de la extensión directa de la hemorragia.

Los grados III-IV se consideran graves. El grado IV es un infarto venoso: la hemorragia de la matriz germinal comprime las venas medulares y terminales, y la sustancia blanca se infarta y sangra secundariamente. Esto explica su carácter asimétrico y su peor pronóstico.

La ecografía transfontanelar es la técnica de elección. Se recomienda cribado en todo RN <32 semanas o <1500 g, ya que la mayoría de las HIV son clínicamente silentes. Se realiza en la primera semana (idealmente días 3-7) y se repite a las 2-4 semanas y a la edad equivalente a término. En prematuros tardíos sin factores de riesgo no está indicado el cribado sistemático, porque la matriz germinal está casi involucionada.

La RM cerebral a edad equivalente a término es útil para valorar la lesión de sustancia blanca y las vías motoras, y los hallazgos asociados que la ecografía no detecta, por lo que ayuda a precisar el pronóstico. La dilatación ventricular se sigue con el índice ventricular de Levene, la anchura del asta anterior y el diámetro talamo-occipital. Entre ecografías se registra el perímetro cefálico dos veces por semana: una aceleración del crecimiento con cruce de percentiles sugiere dilatación ventricular y obliga a adelantar la ecografía.

Si aparecen lesiones tardías de sustancia blanca semanas después sin sangrado previo en las ecografías, corresponden a lesión isquémica y no a un resangrado, ya que la sangre es visible en pocos días.

No existe tratamiento curativo, por lo que la prevención es la base del manejo. En el ámbito prenatal, lo esencial es el traslado materno a centros de nivel III antes del parto, los corticoides antenatales (reducen la incidencia y la gravedad) y el sulfato de magnesio con fines neuroprotectores, que reduce la parálisis cerebral pero no ha demostrado reducir de forma clara la HIV. Tras el nacimiento, el clampaje tardío del cordón (≥30-60 s) en prematuros estables reduce la HIV y la necesidad de transfusión.

Los cuidados neonatales de estabilidad hemodinámica son especialmente críticos durante las primeras 72 h. Se mantiene la cabeza en línea media y elevada 15-30°, para no comprimir el drenaje venoso yugular, con manipulación mínima y agrupada. Se trata el dolor en los procedimientos dolorosos, porque el llanto y la agitación provocan picos de presión arterial y de flujo sanguíneo cerebral. En el transporte hay que estabilizar la cabeza y amortiguar vibraciones y sacudidas, que alteran el flujo cerebral. Se evitan los bolos rápidos de volumen, el bicarbonato sódico (genera CO₂, vasodilatador cerebral) y las infusiones hipertónicas; si se necesita volumen, se administra lentamente. Se previenen la hipo e hipercapnia y se opta por ventilación sincronizada con volumen controlado.

La indometacina profiláctica reduce la HIV grave, pero no ha demostrado mejorar el pronóstico neurológico a largo plazo y reduce el flujo mesentérico y renal, por lo que no se recomienda de forma sistemática.

No existe tratamiento para detener una hemorragia activa o en extensión. El manejo es de soporte: estabilidad hemodinámica suave, transfusión si hay anemia, control de convulsiones y vigilancia ecográfica seriada.

Ante una hipotensión asintomática, si el neonato está bien perfundido (diuresis conservada, lactato normal), es razonable la observación: tratar solo la cifra con bolos e inotrópicos puede generar fluctuaciones más peligrosas que la propia hipotensión.

De igual modo, un tiempo de coagulación ligeramente alargado es fisiológico en el prematuro, y no está indicado el plasma fresco congelado de forma profiláctica si no hay sangrado activo ni alteración significativa, pues aporta una sobrecarga de volumen innecesaria. Conviene además distinguir las crisis de los temblores: el movimiento rítmico que cesa al sujetar la extremidad no precisa anticomiciales si glucemia e iones son normales.

La dilatación posthemorrágica e hidrocefalia posthemorrágica se desarrollan en un porcentaje relevante de los grados III-IV, por obstrucción del flujo de LCR o aracnoiditis obliterativa.

Las punciones lumbares o ventriculares seriadas no se recomiendan: no reducen la necesidad de derivación y aumentan el riesgo de infección. Tampoco se recomiendan los diuréticos (acetazolamida y furosemida), que aumentan la morbilidad sin reducir la derivación. La fibrinolisis intraventricular no se ha incorporado a la práctica habitual: se observó mejoría del pronóstico cognitivo, pero con riesgo de resangrado.

Ante dilatación progresiva con signos clínicos o ecográficos se indica una derivación temporal: reservorio ventricular (Ommaya), derivación ventriculosubgaleal o ventriculostomía externa. Un umbral habitual es un índice ventricular >p97 más 4 mm.

El lavado neuroendoscópico es una técnica emergente que busca eliminar restos hemáticos y reducir la dependencia de derivación, con resultados prometedores en series y estudios observacionales. La derivación ventriculoperitoneal definitiva se reserva para cuando el niño alcanza peso y condiciones adecuadas (en general ≥2 kg), con LCR estéril y proteínas <1,5 g/L.

Los grados I-II suelen tener buen pronóstico, aunque pueden asociarse a secuelas sutiles. Las hemorragias pequeñas (confinadas a la matriz o sin dilatación ventricular) en un prematuro por lo demás estable tienen un resultado cercano al de la propia prematuridad y no implican por sí mismas discapacidad grave. El pronóstico empeora con los grados III-IV, la HPH que requiere derivación y la afectación de la sustancia blanca: parálisis cerebral, déficit cognitivo, epilepsia y alteraciones visuales. Es imprescindible el seguimiento neurológico y del neurodesarrollo hasta la edad escolar.