La hernia diafragmática engloba un espectro de patologías con fisiopatologías y evoluciones clínicas radicalmente distintas.
Mientras que la hernia diafragmática congénita es un desafío de medicina intensiva neonatal enfocado en la viabilidad pulmonar, las hernias de hiato y las hernias adquiridas representan patologías mecánicas del adulto que requieren un criterio quirúrgico distinto para evitar complicaciones isquémicas graves.
En el contexto de la hernia diafragmática congénita, la presentación clínica neonatal suele cursar con dificultad respiratoria grave, cianosis y un característico abdomen escafoideo (excavado).
La exploración física revela asimetría torácica y desplazamiento de los tonos cardíacos. El pronóstico no está definido por el defecto anatómico per se, sino por el grado de hipoplasia pulmonar e hipertensión pulmonar asociadas, evaluadas prenatalmente mediante la relación pulmón-cabeza y la posición del hígado.
El manejo quirúrgico inicial nunca debe ser una urgencia, sino una cirugía diferida tras una estabilización hemodinámica y ventilatoria rigurosa. Se debe evitar la ventilación con mascarilla para impedir la distensión gástrica y utilizar ventilación protectora con hipercapnia permisiva, reservando el ECMO para casos refractarios.
En centros especializados, la oclusión traqueal fetoscópica (FETO) con balón ha demostrado mejorar la supervivencia en casos de HDC grave.
Por otro lado, la hernia de Morgagni (anterior, retroesternal) y las hernias paraesofágicas (Tipos II-IV) presentan desafíos diagnósticos distintos. La de Morgagni, aunque frecuentemente incidental, requiere reparación quirúrgica una vez diagnosticada por el riesgo inherente de incarceración.
En el adulto con hernia paraesofágica, debemos ser extremadamente vigilantes ante la tríada de Borchardt: dolor epigástrico intenso, arcadas sin vómito e imposibilidad de pasar una sonda nasogástrica. Esta tríada clínica es patognomónica de vólvulo gástrico agudo con riesgo de isquemia, lo que constituye una emergencia quirúrgica absoluta. La TC toraco-abdominal es la prueba de elección para confirmar el diagnóstico y evaluar complicaciones como la estrangulación.
Respecto al tratamiento quirúrgico, la laparoscopia (o el abordaje robótico) es el estándar de oro. En la hernia de hiato, los pasos técnicos críticos incluyen la reducción completa del contenido herniario, la resección del saco y la disección esofágica para asegurar al menos 2-3 cm de esófago intraabdominal libre de tensión.
En casos de esófago corto, la gastroplastia de Collis puede ser necesaria. El cierre de los pilares (cruroplastia) suele reforzarse, aunque el uso de mallas protésicas permanece en debate debido al riesgo de complicaciones crónicas.
Para asegurar la fijación gástrica y el control del reflujo, se debe completar el procedimiento con una funduplicatura (Nissen, Toupet o Dor). En las hernias diafragmáticas traumáticas, el abordaje inicial en fase aguda suele ser la laparotomía para descartar lesiones abdominales asociadas de alta letalidad, mientras que en la fase crónica se puede optar por vías torácicas o abdominales dependiendo de la magnitud de las adherencias.
El seguimiento a largo plazo es esencial, especialmente en la hernia diafragmática congénita, donde existe un riesgo elevado de reflujo gastroesofágico, hernia recurrente, deformidades torácicas como la escoliosis y retraso del neurodesarrollo.
En el adulto, debemos diferenciar entre la recurrencia radiológica (muy frecuente pero a menudo asintomática) y la recurrencia clínica sintomática, que es la que verdaderamente dicta la necesidad de reintervención.
Las complicaciones postoperatorias, como la disfagia persistente o el síndrome de hinchazón gástrica, requieren una vigilancia cercana.
En resumen, el éxito en la cirugía diafragmática no se limita al cierre del defecto, sino a la correcta restauración de la anatomía hiatal y a una gestión preventiva de la hipertensión pulmonar y las complicaciones respiratorias en el paciente pediátrico.