La hemofilia en la infancia es una coagulopatía congénita ligada al cromosoma X que requiere un abordaje integral y precoz.
Esta enfermedad se caracteriza por la deficiencia funcional de factores de coagulación, siendo la hemofilia A (déficit de factor VIII) la más frecuente, representando el 80-85% de los casos, mientras que la hemofilia B (déficit de factor IX) constituye el 15-20% restante.
La incidencia global se estima en 1 de cada 5.000 varones nacidos vivos para la hemofilia A y 1 de cada 30.000 para la hemofilia B; no obstante, es vital recordar que las mujeres portadoras también pueden presentar sintomatología clínica relevante.
En cuanto a su origen genético, aproximadamente el 45% de los casos graves de hemofilia A se deben a una inversión del intrón 22 del gen F8, aunque entre el 30% y el 50% de los casos totales surgen por mutaciones de novo, lo que significa que la ausencia de antecedentes familiares no descarta el diagnóstico.
El diagnóstico suele establecerse en los primeros años de vida. En el periodo neonatal, la sospecha surge ante un sangrado prolongado por el cordón umbilical, cefalohematoma extenso, hemorragia intracraneal o sangrado excesivo tras la circuncisión. La gravedad se clasifica según la actividad del factor: la forma grave presenta menos del 1% de actividad y riesgo de sangrados espontáneos; la forma moderada tiene entre un 1% y 5% con sangrado ante traumatismos menores; y la forma leve cuenta con un 5-40% de actividad, detectándose a menudo solo ante cirugías o traumatismos graves.
El estudio inicial revela un tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa) prolongado de forma aislada con un tiempo de protrombina (TP) normal. La confirmación requiere un ensayo de actividad de factores y, en ocasiones, un estudio de mezcla para descartar inhibidores. En casos con niveles de actividad paradójicamente normales pero clínica hemorrágica, las pruebas genéticas son indispensables.
Las manifestaciones clínicas clave incluyen la hemartrosis aguda (especialmente en rodillas, tobillos y codos), los hematomas musculares profundos y el sangrado mucoso prolongado. Los hematomas en el cuádriceps o psoas-iliaco pueden derivar en un síndrome compartimental, identificable por las “4 P”: presión, pulso, parestesia y parálisis. La complicación más temida es la hemorragia intracraneal; ante cualquier traumatismo craneal con cefalea o vómitos, se debe realizar un TC de cráneo sin contraste y tratar simultáneamente con factor sin esperar resultados de laboratorio.
Para el manejo crónico de las articulaciones, se recomienda el seguimiento mediante ecografía musculoesquelética (POCUS) con el sistema de puntuación HEAD-US, que detecta sinovitis y daño del cartílago antes que la radiología convencional.
El tratamiento ha evolucionado hacia la preservación de la función articular. El estándar de oro es la profilaxis primaria, que consiste en el reemplazo regular de factor iniciado precozmente, idealmente antes del primer sangrado articular o entre los 1 y 2 años de edad. El uso de productos de vida media extendida (EHL) ha mejorado la adherencia al reducir la frecuencia de las infusiones. Para episodios agudos, se utilizan concentrados de factor recombinante con objetivos de nivel plasmático específicos: 30-50% para hemartrosis leves y 80-100% para hemorragias graves.
Además, han surgido terapias no sustitutivas como el emicizumab, un anticuerpo biespecífico que imita la función del FVIII, siendo eficaz tanto en pacientes con inhibidores como sin ellos, y con la ventaja de su administración subcutánea.
Respecto a la terapia génica, aunque ya existen opciones aprobadas para adultos como valoctocogén roxaparvovec (hemofilia A) y fidanacogén elaparvovec (hemofilia B), estas continúan en fase de estudio para la población pediátrica prometiendo una corrección duradera.
La complicación más grave del tratamiento es la aparición de inhibidores (anticuerpos neutralizantes), que afecta al 20-30% de los pacientes con hemofilia A grave. Es crítico monitorizar su aparición, especialmente durante los primeros 50 días de exposición al factor o si el paciente presenta fiebre y escalofríos tras la infusión. El diagnóstico se confirma con el ensayo de Bethesda.
La estrategia principal para su erradicación es la inducción de tolerancia inmune (ITI) con dosis altas de factor, que tiene una tasa de éxito del 60-80%. En situaciones de sangrado activo con inhibidores, se emplean agentes de derivación como el factor VIIa activado.
Finalmente, el éxito del tratamiento depende de un seguimiento multidisciplinar que integre hematología, fisioterapia y apoyo psicosocial desde el diagnóstico para optimizar el desarrollo global del niño y prevenir la artropatía hemofílica crónica.