El dolor lumbar es uno de los motivos de consulta más habituales, pero cuando el paciente tiene menos de 45 años y el cuadro se cronifica más allá de los tres meses (o 12 semanas), el clínico debe cambiar el enfoque.

La espondiloartropatía axial es una patología inflamatoria crónica que sigue sufriendo un inaceptable retraso diagnóstico en nuestro medio, a menudo porque atribuimos el dolor del joven a sobrecargas, deportes o estrés. Reconocer a tiempo su patrón clínico y elegir la prueba de imagen correcta cambia drásticamente el pronóstico estructural del paciente.

A diferencia del lumbago mecánico (que empeora con el esfuerzo y alivia al tumbarse), el dolor inflamatorio se caracteriza por un inicio insidioso, una mejoría evidente con el ejercicio (pero no con el reposo) y un componente nocturno muy marcado que despierta al paciente en la segunda mitad de la noche. Además, se acompaña de una rigidez matinal superior a los 30-60 minutos.

Ante una sospecha clínica fundamentada, el algoritmo diagnóstico de Berlín nos guía paso a paso, pero encierra una trampa muy habitual. Si pedimos una radiografía de pelvis y observamos daño estructural, confirmamos el diagnóstico. Sin embargo, su gran limitación es la baja sensibilidad en fases tempranas. Los cambios radiológicos (esclerosis, erosiones, anquilosis) tardan años en hacerse visibles. Por tanto, ante un lumbago inflamatorio con una radiografía normal, no se descarta la patología; sería una probable espondiloartritis axial no radiográfica. En este escenario, la prueba de elección es la resonancia magnética (RM), que es el único método capaz de detectar el edema óseo y la sacroileítis aguda precoz.

El antígeno HLA-B27 es de gran ayuda (su positividad sumada a la clínica empuja fuertemente al diagnóstico), pero su negatividad aislada no excluye la enfermedad. Para afianzar la sospecha, debemos interrogar y explorar más allá de la espalda buscando indicios de todo el espectro de las espondiloartropatías (incluyendo la artritis psoriásica, la reactiva o la asociada a enfermedad inflamatoria intestinal).

Hallazgos de inmenso valor diagnóstico son el dolor alternante en los glúteos, la dactilitis (dedos en salchicha), la entesitis (especialmente como fascitis plantar o dolor en el tendón de Aquiles) y los antecedentes personales o familiares de uveítis anterior, psoriasis cutánea o diarrea crónica.

El abordaje de estas patologías ha evolucionado, siendo la primera línea los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), a los que estos pacientes suelen responder muy bien, consolidando el diagnóstico. La fisioterapia y el ejercicio regular son pilares para preservar la postura y la movilidad. Asimismo, es vital incidir en el abandono del tabaco, ya que el tabaquismo está fuertemente asociado a una mayor progresión de los daños en la columna.

El uso de terapias biológicas (como los anti-TNF o los inhibidores de la IL-17) y de fármacos dirigidos como los inhibidores de JAK consigue frenar de golpe la inflamación, evitando el daño anatómico irreversible y devolviendo al paciente joven su calidad de vida y su plena capacidad funcional.

Fármacos Biológicos Anti-TNF (Inhibidores del Factor de Necrosis Tumoral)

Son históricamente la primera línea biológica tras el fallo de los AINEs. La mayoría se administran por vía subcutánea (SC).

  • Adalimumab (Humira, biosimilares): 40 mg cada 2 semanas por vía SC.
  • Etanercept (Enbrel, biosimilares): 50 mg 1 vez a la semana por vía SC.
  • Golimumab (Simponi): 50 mg 1 vez al mes (el mismo día de cada mes) por vía SC. Para pacientes con un peso superior a 100 kg, en algunos casos se puede valorar aumentar la dosis.
  • Certolizumab pegol (Cimzia): Requiere una dosis de carga de 400 mg (2 inyecciones de 200 mg) en las semanas 0, 2 y 4. Posteriormente, una dosis de mantenimiento de 200 mg cada 2 semanas o 400 mg cada 4 semanas por vía SC.
  • Infliximab (Remicade, biosimilares): Es el único de administración intravenosa (IV). Dosis de 5 mg/kg administrada en infusión en las semanas 0, 2 y 6, seguida de una pauta de mantenimiento cada 6 a 8 semanas.

Inhibidores de la Interleucina 17 (Anti-IL-17)

Representan una excelente alternativa, especialmente útiles cuando hay psoriasis concomitante. No se recomiendan si el paciente tiene enfermedad inflamatoria intestinal (pueden exacerbarla).

  • Secukinumab (Cosentyx): Dosis estándar de 150 mg mensuales por vía SC. Frecuentemente se inicia con una pauta de carga de 150 mg en las semanas 0, 1, 2, 3 y 4. (En pacientes con artritis psoriásica coexistente, la dosis puede subir a 300 mg).
  • Ixekizumab (Taltz): Dosis de inicio de 160 mg (dos inyecciones de 80 mg) en la semana 0, seguida de un mantenimiento de 80 mg cada 4 semanas por vía SC.
  • Bimekizumab (Bimzelx) (Aprobación más reciente): Dosis de 160 mg cada 4 semanas por vía SC (este fármaco inhibe tanto la IL-17A como la IL-17F).

Inhibidores de JAK (Terapias Sintéticas Dirigidas)

A diferencia de los biológicos (que son inyectables), los inhibidores de la cinasa Janus o JAK son fármacos orales. Actúan bloqueando vías de señalización intracelular.

  • Upadacitinib (Rinvoq): 15 mg 1 vez al día por vía oral (VO).
  • Tofacitinib (Xeljanz): 5 mg 2 veces al día (cada 12 horas) por vía oral.

Antes de iniciar cualquiera de estos tratamientos, el paciente debe someterse a un cribado exhaustivo (screening de tuberculosis latente mediante Mantoux/IGRA, serologías de hepatitis B/C y VIH, y radiografía de tórax). Además, en pacientes mayores de 65 años o con factores de riesgo cardiovascular/tromboembólico, el uso de inhibidores de JAK requiere una valoración individualizada debido a las alertas de seguridad recientes emitidas por la EMA y la FDA.