El síndrome de dificultad respiratoria aguda pediátrico (SDRAP) es una condición potencialmente mortal caracterizada por la aparición aguda de insuficiencia respiratoria hipóxica con infiltrados bilaterales, en ausencia de causa cardiogénica. Puede progresar de síntomas leves a fallo respiratorio grave en cuestión de horas.
Los criterios diagnósticos clave, según las guías PALICC-2, incluyen:
- Inicio agudo dentro de la semana posterior a un insulto clínico conocido
- Infiltrados bilaterales en la radiografía de tórax no explicados por atelectasias o derrame
- Hipoxemia con saturación de oxígeno por debajo del 90% en aire ambiente
- Ausencia de causa cardíaca (descartada por ecocardiograma o clínica)
Clasificación de la gravedad (PALICC-2)
| Gravedad | OI / PaO₂:FiO₂ | Implicación clínica |
| Leve | OI 4–8 / ratio 200–300 | Ventilación convencional habitualmente suficiente |
| Moderado | OI 8–16 / ratio 100–200 | Optimizar ventilación, considerar terapias adyuvantes |
| Grave | OI ≥ 16 / ratio ≤ 100 | Mayor mortalidad — pronación, HFOV o ECMO pueden ser necesarios |
OI = índice de oxigenación = (FiO₂ × PAM × 100) / PaO₂
El SDRAP puede originarse por lesión alveolar directa —neumonía, aspiración, inhalación de tóxicos, contusión pulmonar— o por lesión alveolar indirecta mediante inflamación sistémica, como ocurre en la sepsis, el politraumatismo, las quemaduras o la pancreatitis aguda.
En la lesión indirecta, los neutrófilos activados liberan mediadores inflamatorios que dañan el endotelio capilar pulmonar, aumentando la permeabilidad vascular y permitiendo la fuga de líquido rico en proteínas hacia el espacio alveolar. A diferencia de la lesión directa, el epitelio alveolar permanece inicialmente intacto.
La ventilación protectora pulmonar es la piedra angular del tratamiento. El principio es simple pero crítico: priorizar la protección del pulmón sobre la normalización de los gases en sangre.
- Volumen tidal: 4–6 ml/kg en SDRAP grave; 6–8 ml/kg en leve-moderado
- Presión plateau: no superar 28 cmH₂O (32 si hay baja compliance torácica)
- Driving pressure: mantener por debajo de 15 cmH₂O
- PEEP: titulación incremental individualizada con monitorización hemodinámica
- FiO₂: la mínima necesaria para mantener SpO₂ entre 88–92%
Lesión pulmonar inducida por ventilador (VILI): Existen 4 mecanismos: volutrauma (sobredistensión), barotrauma (presión excesiva), atelectrauma (apertura y cierre cíclico) y biotrauma (cascada inflamatoria). Todos pueden empeorar el SDRAP si no se aplica ventilación protectora desde el momento de la intubación.
Cuando la ventilación optimizada no es suficiente, las guías PALICC-2 recomiendan escalar en este orden:
- Decúbito prono 12–16 h/día — mejora la relación ventilación-perfusión y reduce la sobredistensión anterior
- Óxido nítrico inhalado — vasodilatador pulmonar selectivo
- VAFO (ventilación de alta frecuencia oscilatoria)
- ECMO en casos refractarios a todo lo anterior
La pronación debe considerarse antes de escalar a presiones de PEEP más altas. Redistribuye la perfusión, reduce la sobredistensión de segmentos anteriores y ha demostrado beneficio en supervivencia en SDRAP grave.
Los supervivientes de SDRAP grave —especialmente quienes requirieron ECMO— presentan secuelas en dos dominios principales que requieren seguimiento multidisciplinar estructurado:
- Pulmonares: reducción del FEV₁ y FVC, hiperreactividad bronquial, intolerancia al ejercicio, infecciones respiratorias recurrentes
- Neurodesarrollo: deterioro cognitivo, déficit de atención y memoria, dificultades escolares, retrasos motores y conductuales