La primera barrera que debemos derribar es la semántica. Debemos entender el mareo como una sensación de desorientación espacial o desequilibrio donde no existe una ilusión de movimiento. Por el contrario, el vértigo es una alucinación sensorial específica: la convicción de que hay un desplazamiento, ya sea rotatorio o de balanceo, en ausencia de movimiento real.
Mientras que el mareo puede tener un origen multimodal (desde problemas visuales hasta metabólicos), el vértigo nos obliga a poner la mirada de forma más específica en el sistema vestibular, ya sea periférico o central.
Una vez establecida la frontera conceptual, el clínico debe organizar la información en compartimentos temporales. El primero de ellos es el Síndrome Vestibular Agudo (SVA), caracterizado por un inicio súbito y una persistencia de los síntomas que se prolonga durante horas o días. Aquí es donde la comparación entre lo benigno y lo catastrófico se vuelve vital. En este escenario, la tarea principal es discernir entre una neuritis vestibular (periférica y benigna) y un ictus en la fosa posterior (central y grave). A diferencia de los cuadros episódicos, el SVA no da tregua y suele acompañarse de nistagmo continuo, exigiendo una evaluación física meticulosa para descartar compromiso del tronco encefálico.
En un plano distinto encontramos el Síndrome Vestibular Episódico, donde los síntomas van y vienen, permitiendo al paciente recuperar la normalidad entre crisis. Dentro de este grupo, la distinción fundamental se traza entre lo provocado y lo espontáneo. El cuadro provocado por excelencia es el Vértigo Posicional Paroxístico Benigno (VPPB), causado por el desplazamiento de otolitos; su característica diferencial es que solo aparece tras un movimiento cefálico específico y dura apenas unos segundos. Esto contrasta con la hipotensión ortostática, donde el detonante no es el giro de la cabeza, sino el cambio de posición de sentado a pie, reflejando un fallo en la regulación de la presión arterial. Incluso existen cuadros menos frecuentes, como el síndrome de dehiscencia del canal superior, donde el vértigo puede ser provocado por sonidos intensos o cambios de presión (maniobra de Valsalva).
Por otro lado, los episodios espontáneos ocurren sin un desencadenante inmediato. La enfermedad de Ménière, por ejemplo, se distingue por una tríada que incluye vértigo, acúfenos y pérdida de audición fluctuante. En cambio, la migraña vestibular puede presentarse de forma similar pero sin pérdida auditiva permanente, a menudo vinculada a sensibilidad a la luz o antecedentes de cefaleas. Mientras que el Ménière es un proceso predominantemente periférico, la migraña vestibular es considerada un fenómeno de procesamiento central.
Finalmente, es crucial reconocer¿cuánto tiempo le dura?, ¿qué estaba haciendo exactamente cuando empezó?. Al centrar la anamnesis en la duración de la crisis y el factor desencadenante, el médico logra transformar una queja vaga en un camino clínico claro y preciso.