La migraña es una enfermedad neurológica compleja y frecuente que afecta al 12 % de la población y constituye una causa principal de discapacidad en adultos jóvenes. Superando la concepción de un simple dolor de cabeza.

Su origen es neurovascular e involucra fenómenos como la hiperexcitabilidad cortical, la activación del sistema trigeminovascular y la liberación de neuropéptidos clave como el CGRP.

Presenta un componente hereditario poligénico significativo y está modulada por fluctuaciones hormonales, por lo que es más prevalente en mujeres tras la pubertad. El abordaje clínico debe ser integral, ya que existe una alta comorbilidad con depresión, ansiedad, trastornos del sueño y riesgos cardiovasculares.

El cerebro migrañoso responde de forma exagerada a los estímulos, un fenómeno vinculado en la migraña con aura a la depresión cortical propagada. El sistema trigeminovascular transmite la señal de dolor, exacerbada por la inflamación neurogénica que facilita el CGRP. Factores como el estrés, las alteraciones del sueño, los cambios hormonales y los estímulos sensoriales actúan como precipitantes sobre una base biológica predispuesta. Es vital diferenciar entre desencadenantes reales y antojos premonitorios. Además, el uso excesivo de analgésicos puede cronificar el cuadro y dar lugar a la cefalea por abuso de medicación. Se recomienda llevar un diario de cefaleas para identificar patrones y personalizar el tratamiento.

El objetivo primordial del tratamiento agudo es aliviar el dolor rápidamente y restaurar la funcionalidad del paciente en el menor tiempo posible. La eficacia de estos fármacos depende críticamente del momento de la toma: deben administrarse al inicio de los síntomas, cuando el dolor es aún leve o moderado, para evitar la sensibilización central del sistema trigeminovascular. Es crítico respetar los intervalos de dosis y no superar las tomas diarias recomendadas.

Primera línea: analgésicos y AINEs

Para crisis leves a moderadas, los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) son la opción de elección por su capacidad para reducir la inflamación neurogénica. Entre ellos están:

El ibuprofeno (Nurofen®, Espidifen®) es un analgésico y antiinflamatorio de alta disponibilidad, con un precio muy accesible, generalmente entre 2 € y 8 €. El naproxeno (Antalgin®, Naprosyn®) destaca por su mayor vida media, lo que reduce el riesgo de recurrencia del dolor; una caja de 40 comprimidos de 550 mg cuesta aproximadamente 4,60 €. El diclofenaco (Voltaren®) es muy efectivo en presentaciones orales y su coste ronda los 2,47 € por caja de 40 comprimidos. El dexketoprofeno (Enantyum®) se utiliza por su rapidez de acción, con un precio aproximado de 4,77 € por 20 comprimidos.

El paracetamol, aunque es menos eficaz que los AINEs, se emplea como alternativa en pacientes con contraindicación para antiinflamatorios, como en casos de gastritis severa o insuficiencia renal leve.

Los antieméticos (metoclopramida, domperidona) son coadyuvantes esenciales y eficaces. No solo tratan las náuseas, sino que aceleran el vaciado gástrico, lo que permite que el analgésico se absorba más rápido y sea más eficaz.

Segunda línea: triptanes

Ante crisis moderadas o graves, cuando el dolor es intenso o no responde a los AINEs, se recurre a los triptanes. Son fármacos agonistas de los receptores de serotonina que bloquean la cascada del dolor e inducen la vasoconstricción de los vasos craneales dilatados. En España, las opciones comunes incluyen:

El sumatriptán (Imigran®), disponible en formas orales, nasales e inyectables, cuesta 12,18 € por 4 comprimidos de 50 mg. El rizatriptán (Maxalt®) se usa mucho en formato liofilizado oral que se disuelve en la lengua, lo que facilita la toma si hay náuseas; su precio es de 19,37 € por 6 comprimidos. Además existen el zolmitriptán, almotriptán, naratriptán, eletriptán y frovatriptán, que constituyen opciones de rescate ajustables según la tolerancia y el perfil de recurrencia del paciente.

Como consideración de seguridad, los triptanes están contraindicados en pacientes con cardiopatía isquémica, hipertensión no controlada o antecedentes de ictus. Si la primera dosis de un triptán no genera alivio, generalmente no se recomienda tomar una segunda dosis para la misma crisis.

Alternativas para pacientes refractarios o con contraindicaciones: gepantes y ditanes

Para los pacientes con contraindicaciones (cardiopatía isquémica, ictus, hipertensión), intolerancia a los triptanes o falta de respuesta, existen fármacos sin efecto vasoconstrictor:

El rimegepant (Vydura®), un gepante antagonista del receptor de CGRP, se administra mediante un liofilizado oral que se disuelve en la boca. Su coste es de 47,22 € por caja de dos comprimidos. El lasmiditán (Rayvow®), un ditán agonista del receptor 5-HT1F, es eficaz para bloquear el dolor sin los riesgos vasculares de los triptanes. Cuesta 46,83 € por una caja de 6 comprimidos de 50 mg. Puede causar somnolencia o mareo, por lo que se recomienda precaución al realizar actividades que requieran atención.

La norma de oro para evitar la cefalea por abuso de medicación, un círculo vicioso en el que el propio analgésico cronifica el dolor, es la limitación estricta de las tomas mensuales. Los AINEs y analgésicos simples no deberían superar los 14-15 días al mes, mientras que los triptanes deben limitarse a un máximo de 9-10 días al mes. Si el paciente necesita medicación con mayor frecuencia, se debe considerar obligatoriamente el inicio de un tratamiento preventivo.

La prevención está indicada ante crisis frecuentes, incapacitantes, resistencia al tratamiento agudo o riesgo de abuso. Se considera generalmente cuando existen cuatro o más días de migraña al mes. El objetivo realista es una reducción del 50 % en la frecuencia de crisis.

Los fármacos orales clásicos incluyen betabloqueantes como el propranolol (1,82 €), antiepilépticos como el topiramato (9,16 €) y antidepresivos como la amitriptilina (2,13 €), además de la flunarizina y el candesartán.

Los tratamientos dirigidos al CGRP suponen un avance. Los anticuerpos monoclonales (erenumab, fremanezumab, galcanezumab) tienen un coste financiado de 445 €, y los gepantes preventivos, como el atogepant, también presentan un coste de 445 €.

La toxina botulínica tipo A está reservada para la migraña crónica, con un coste de unos 330 € por tratamiento trimestral.

La neuromodulación consiste en dispositivos no invasivos para pacientes que necesitan evitar fármacos.

La decisión de iniciar un preventivo debe ser individualizada, evaluando la carga de la enfermedad, la respuesta a los tratamientos previos y la comorbilidad. La reducción del tratamiento preventivo tras 6 a 12 meses de control es posible y debe hacerse siempre de forma gradual y supervisada por su neurólogo o médico de familia.

Las medidas no farmacológicas, como la regularidad en el sueño, la hidratación, el ejercicio aeróbico moderado y la gestión del estrés, son pilares innegociables. Como complemento, el magnesio, la riboflavina y la coenzima Q10 cuentan con perfiles de seguridad favorables bajo supervisión.

En mujeres embarazadas, la planificación es fundamental, dado que muchos preventivos están contraindicados. En la migraña menstrual se pueden pautar AINEs o triptanes en los días de riesgo.

La atención debe ser urgente ante un dolor súbito e intensísimo, fiebre con rigidez de nuca, síntomas neurológicos persistentes o cefalea post-traumática.

Este documento tiene fines informativos y no sustituye la consulta médica profesional. No inicie, modifique ni suspenda ninguna pauta farmacológica sin supervisión facultativa. La posología y la elección del fármaco deben ser siempre indicadas por un médico.