La encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI) perinatal es una causa crítica de mortalidad y discapacidad neurológica, con una incidencia de 1-3 casos por cada 1000 nacidos vivos en países de ingresos altos, siendo esta superior en entornos con menos recursos.

La hipotermia terapéutica (HT) es el único tratamiento neuroprotector con evidencia sólida de nivel 1 y el estándar de cuidado actual.

La fisiopatología se divide en fases que justifican la ventana terapéutica: el fallo energético primario provoca hipoxia-isquemia, depleción de ATP, fallo de la bomba Na⁺/K⁺-ATPasa, edema citotóxico y liberación masiva de glutamato. Tras esto, existe una fase latente de aproximadamente 6 horas de recuperación metabólica parcial, que constituye la ventana de oportunidad antes de entrar en el fallo energético secundario (6-48 horas), donde ocurren disfunción mitocondrial, excitotoxicidad por NMDA, estrés oxidativo, neuroinflamación y apoptosis.

La HT atenúa estos procesos reduciendo el metabolismo cerebral, la liberación de glutamato, la cascada apoptótica y la respuesta inflamatoria.

La gestión clínica y toma de decisiones debe priorizar la acción temprana. El tiempo corre desde el nacimiento, no desde el ingreso ni desde la documentación de un examen anormal. No se debe esperar a trámites burocráticos o pruebas complementarias: ante la sospecha de EHI, se debe contactar al centro terciario inmediatamente.

Un recién nacido puede calificar solo con criterios clínicos sin necesidad de esperar el resultado de la gasometría de cordón. Es imperativo realizar un examen neurológico estructurado en todo neonato que requiera reanimación al nacer, independientemente de su aspecto inicial, pues la EHI es una trayectoria evolutiva.

Un neonato que parece leve (hiperalerta, irritable) puede evolucionar a moderado o grave en pocas horas. Los criterios de inclusión abarcan neonatos ≥ 36 semanas (algunos protocolos ≥ 35) y peso ≥ 1800-2000 g, dentro de las 6 horas de vida. Se requiere evidencia de asfixia (pH de cordón o gasometría inicial ≤ 7,0, o déficit de bases ≥ 16 mmol/L; o si el pH es 7,01-7,15 y el EB 10-15,9, añadir evento centinela agudo con Apgar ≤ 5 a los 10 min o reanimación prolongada ≥ 10 min) junto con encefalopatía moderada-grave (Sarnat II-III o Thompson, con hipotonía, reflejos anormales y succión débil) y/o aEEG anormal.

El protocolo de hipotermia establece una temperatura objetivo de 33,5 °C (rango 33-34 °C) rectal o esofágica durante 72 horas. Se debe evitar el sobreenfriamiento (< 32 °C) durante el traslado, monitorizando continuamente la temperatura central con sonda, no mediante lecturas de superficie. Es fundamental evitar la hipertermia durante todo el proceso. Si se utiliza el apagado del calentador, el monitoreo debe ser constante.

La presencia de shivering (escalofríos) es un signo de estrés que genera calor, interfiriendo con la eficacia terapéutica, por lo que debe ser tratado. El recalentamiento debe ser lento, ≤ 0,5 °C/h hasta los 36,5 °C, para prevenir arritmias, hipotensión y convulsiones de rebote. Aunque el neonato luzca mejor a las 24 horas, no se debe interrumpir el tratamiento, pues la lesión celular continúa evolucionando.

En el manejo de soporte, la bradicardia sinusal (FC 80-100) es fisiológicamente esperable y no requiere intervención inmediata, a menos que exista inestabilidad hemodinámica; se debe vigilar la TAM (objetivo ≥ edad gestacional en semanas). El manejo renal es delicado: ante oliguria o aumento de creatinina, no se deben realizar bolos de volumen agresivos para “lavar” el riñón, sino un manejo preciso de fluidos, ya que la afectación renal es parte del daño sistémico. En el plano respiratorio, se deben evitar hipocapnia, hipercapnia e hiperoxia, vigilando la hipertensión pulmonar persistente (HTPP) dado que el frío aumenta la resistencia vascular pulmonar.

El manejo neurológico requiere aEEG/EEG continuo, dado que muchas crisis son subclínicas; se debe administrar fenobarbital como primera línea, considerando levetiracetam, midazolam o lidocaína. El uso de sedantes debe ser cauto debido a la reducción del aclaramiento de opioides y fenobarbital durante la hipotermia.

Otras consideraciones incluyen la monitorización hematológica (trombocitopenia y coagulopatía), hepática (transaminasas elevadas) y cutánea (riesgo de necrosis grasa y úlceras por presión, requiriendo cambios posturales).

La nutrición debe mantenerse en niveles tróficos según la estabilidad hemodinámica.

Respecto a la neuroimagen, la RMN debe realizarse entre los días 4-7. Una RMN realizada el primer día es a menudo engañosamente normal, mientras que una tardía (>10 días) puede mostrar una pseudo-normalización de la difusión. La lesión en ganglios basales/tálamo indica hipoxia aguda profunda, mientras que el patrón watershed indica hipoxia prolongada.

El cociente lactato/NAA en espectroscopia es el mejor biomarcador pronóstico. Finalmente, no se debe dar un veredicto definitivo de pronóstico durante el segundo día, especialmente bajo efectos de sedación. El seguimiento debe incluir la evaluación del neurodesarrollo (Bayley III/IV) a los 18-24 meses.

Es importante notar que los beneficios de la HT no se extrapolan a países de ingresos bajos y medios según estudios recientes, y que no se ha demostrado beneficio adicional con enfriamientos más profundos o prolongados, ni con el uso de adyuvantes como eritropoyetina o xenón.