Un dispositivo de avance mandibular, o DAM, es un aparato dental hecho a medida, similar a un protector bucal doble, que el paciente utiliza durante la noche. Su función principal es mantener la mandíbula en una posición adelantada de forma controlada, generalmente unos pocos milímetros, para evitar el colapso de la vía aérea superior durante el sueño.

Mecanismos de acción fisiológicos:

El DAM ejerce su efecto terapéutico a través de dos vías principales. La primera es su acción sobre la base de la lengua. Durante el sueño, especialmente en decúbito supino, la relajación muscular puede provocar la retracción de la mandíbula y la lengua, obstruyendo el espacio orofaríngeo. El DAM contrarresta este fenómeno al estabilizar la mandíbula en una posición protruida, lo que arrastra consigo la musculatura lingual y aumenta el calibre de la vía aérea retrolingual.

Su segunda vía de acción es sobre el paladar blando. El adelantamiento mandibular también genera una tensión en los tejidos blandos del paladar y la úvula. Este incremento en la tensión tisular reduce la vibración, causa principal del ronquido, y ayuda a transformar un flujo de aire turbulento en uno laminar y silencioso.

Es importante destacar que la eficacia del DAM se ve limitada en casos donde el colapso es predominantemente a nivel de las paredes laterales de la faringe o cuando la obstrucción se debe a una hipertrofia amigdalar severa.

Indicaciones

La selección adecuada del paciente es fundamental para el éxito del tratamiento. El DAM se considera tratamiento de primera línea para pacientes con roncopatía primaria y SAOS de grado leve a moderado.

Se posiciona como tratamiento de segunda línea para aquellos con SAOS moderado a severo que presentan intolerancia o rechazo a la terapia con presión positiva continua en la vía aérea (CPAP).

Ciertos fenotipos de pacientes responden de manera especialmente favorable a esta terapia. Los pacientes con intolerancia al CPAP son candidatos ideales, ya que la falta de adherencia a menudo se debe a la necesidad de altas presiones para contrarrestar el colapso de la base de la lengua, un problema que el DAM aborda directamente. También lo son los pacientes con apnea posicional, cuyo índice de apnea-hipopnea (IAH) es significativamente mayor en decúbito supino, sugiriendo que la glosoptosis es el principal mecanismo de obstrucción.

Finalmente, los pacientes con apnea asociada al sueño REM se benefician enormemente, ya que el DAM proporciona un soporte mecánico constante que previene el colapso lingual total durante la atonía muscular de esta fase del sueño.

La endoscopia de sueño inducido por fármacos (DISE) es la prueba diagnóstica definitiva que puede confirmar la idoneidad de un paciente para esta terapia.

Contraindicaciones

Existen condiciones que limitan o impiden su uso. Estas incluyen una salud dental insuficiente, como en pacientes edéntulos o con enfermedad periodontal activa que no permita un anclaje seguro. También está contraindicado en casos de trastornos temporomandibulares severos, bruxismo intenso y en pacientes con obstrucción nasal crónica, ya que una respiración nasal permeable es imprescindible para el éxito del tratamiento.

Modelos de dispositivos de avance mandibular

Los DAM deben ser fabricados a medida por un odontólogo especializado en medicina del sueño. Los dispositivos de venta libre tipo “hervir y morder” están desaconsejados por su mal ajuste y potencial para causar daños. Los modelos profesionales se dividen en dos categorías principales.

  • Los dispositivos monobloque fijan la mandíbula en una única posición de avance predeterminada.
  • Los más utilizados, sin embargo, son los dispositivos bibloque, que consisten en dos férulas independientes conectadas por un mecanismo que permite un ajuste gradual y progresivo del avance, facilitando una titulación precisa para maximizar la eficacia y el confort.

Proceso de implementación

El tratamiento con DAM requiere una estrecha colaboración entre el médico del sueño y un odontólogo cualificado. Tras el diagnóstico y la prescripción, el odontólogo valora la salud oral del paciente y toma las impresiones para fabricar el dispositivo. La fase de adaptación es crucial: se recomienda iniciar el tratamiento en la posición menos avanzada durante un periodo de adaptación de al menos un mes. Posteriormente, se realizan avances graduales y controlados hasta la resolución de los síntomas. La eficacia del tratamiento debe ser siempre objetivada mediante una nueva polisomnografía o poligrafía respiratoria.

Mantenimiento del dispositivo

Cada mañana, el dispositivo debe ser limpiado con un cepillo de dientes suave y un jabón neutro para eliminar la saliva y prevenir la acumulación de biofilm. Es normal experimentar molestias matutinas como una sensación de “mordida cambiada“, que suelen ser transitorias. Algunos profesionales proporcionan un reposicionador oclusal para usar durante unos minutos por la mañana y acelerar el retorno a la mordida habitual.