Las infecciones de los espacios profundos del cuello representan un urgencia por la posibilidad de complicaciones graves como la sepsis y la obstrucción de la vía aérea.

El absceso periamigdalino y el absceso retrofaríngeo comparten la necesidad de una cobertura antibiótica de amplio espectro. Sin embargo, sus presentaciones clínicas, anatomía y estrategias de manejo tienen matices diferentes.

El absceso periamigdalino se manifiesta comúnmente con un dolor de garganta severo, fiebre y la característica voz de patata caliente o disfonía. Durante la exploración física, el signo patognomónico es la desviación de la úvula hacia el lado contralateral, provocada por el efecto de masa de la acumulación de pus entre la cápsula amigdalina y el músculo constrictor superior de la faringe.

Un hallazgo clave en el examen físico es el trismo, una dificultad para abrir la boca causada por la irritación del músculo pterigoideo interno, lo cual ayuda a diferenciar el absceso de una simple celulitis. Recuerde que la arteria carótida interna se ubica a solo 2.5 cm posterolateral a la amígdala.

En la actualidad, la ecografía intraoral o cervical ha ganado peso como herramienta diagnóstica para distinguir el absceso de la celulitis periamigdalina, identificando cavidades libres de eco y mejorando los resultados cuando se usa previa a la punción.

El tratamiento de primera línea suele ser el drenaje mediante aspiración con aguja o incisión y drenaje, acompañado de antibióticos como clindamicina o ampicilina-sulbactam. La evidencia sugiere que los abscesos mayores de 2 cm tienen menos probabilidad de resolverse únicamente con fármacos. En casos de recurrencia o complicaciones, se puede plantear la abscesotonsilectomía o amigdalectomía “en caliente”, aunque el manejo conservador con drenaje sigue siendo la preferencia en pacientes sin comorbilidades.

El tratamiento antibiótico empírico de ambas entidades no dista mucho. Se busca cubrir la flora polimicrobiana típica de la vía aerodigestiva superior (estreptococo del grupo A, Staphylococcus aureus —incluido SARM en zonas de alta prevalencia—, y anaerobios como Fusobacterium, Prevotella y Peptostreptococcus).

El absceso retrofaríngeo afecta predominantemente a niños menores de 5 años, debido a la presencia de ganglios linfáticos en este espacio que involucionan con la edad. Estos pacientes suelen presentarse con fiebre alta, tortícolis y un rechazo marcado a mover el cuello. En estadios críticos, adoptan una postura de hiperextensión del cuello para proteger su vía aérea, y la aparición de estridor es una señal de alarma de estrechamiento respiratorio.

Para el diagnóstico, la radiografía lateral de cuello en extensión sirve como criba inicial, buscando un engrosamiento del tejido blando prevertebral que supere los 7 mm en C2 o los 14 mm en C6. No obstante, la Tomografía Computarizada con contraste se mantiene como el estándar de oro para la planificación quirúrgica.

El manejo del absceso retrofaríngeo ha evolucionado hacia una postura más individualizada. En pacientes estables con colecciones menores de 2 cm, existe una tendencia creciente a iniciar un ensayo de antibioterapia intravenosa durante 24 a 48 horas bajo vigilancia estrecha, reservando la cirugía para casos con compromiso respiratorio o falta de mejora clínica. El esquema antibiótico suele combinar ampicilina-sulbactam o clindamicina con una cefalosporina de tercera generación, añadiendo vancomicina si se sospecha de SARM.

Tras un drenaje quirúrgico, es imperativo asegurar la vía aérea, pudiendo requerir intubación de 24 a 48 horas si existe edema importante, además de mantener al paciente en dieta absoluta hasta la remisión de los signos críticos.

Un aspecto vital en el diagnóstico diferencial es la epiglotitis aguda. Esta entidad se presenta con fiebre alta, babeo y la posición de trípode. El signo radiológico clásico es el signo del pulgar, que refleja una epiglotis agrandada.

Bajo ninguna circunstancia se debe intentar visualizar la garganta con un depresor ante la sospecha de epiglotitis, ya que esto puede desencadenar una obstrucción completa y fatal de la vía aérea.

Como conclusión general para la práctica clínica, el tamaño de la colección, con un umbral de 2 cm, es el factor decisivo para elegir entre el manejo médico o quirúrgico en ambas patologías. Mientras que el compromiso de la vía aérea siempre dictará la necesidad de un manejo intensivo en UCI, la colaboración temprana con otorrinolaringología pediátrica y el uso racional de la imagenología permitirán un pronóstico favorable y una recuperación segura para el paciente.