Desde una perspectiva endocrinológica rigurosa, el término “andropausia” es una designación coloquial. La terminología clínica aceptada es hipogonadismo de inicio tardío (LOH, por sus siglas en inglés) o síndrome de deficiencia de testosterona (SDT). Se define como un síndrome clínico y bioquímico asociado al envejecimiento, caracterizado por una disminución en los niveles séricos de testosterona y la manifestación de una sintomatología específica. A diferencia de la menopausia femenina, que representa una cesación ovárica aguda, el LOH es un proceso insidioso y gradual.

Manifestaciones clínicas y fisiopatología

  • Esfera sexual y reproductiva: disminución de la libido, disfunción eréctil, reducción de la frecuencia de erecciones matutinas y disminución del volumen eyaculatorio.
  • Composición corporal y sistema musculoesquelético: reducción de la masa muscular (sarcopenia) y la fuerza, incremento de la adiposidad visceral, y una potencial disminución de la densidad mineral ósea, incrementando el riesgo de osteopenia y osteoporosis.
  • Esfera psico-afectiva y cognitiva: astenia, fatiga crónica, labilidad emocional, irritabilidad, sintomatología depresiva, alteraciones en la arquitectura del sueño y un deterioro de funciones cognitivas como la memoria y la capacidad de concentración.

Fisiopatológicamente, el declive androgénico se debe a una disfunción multifactorial del eje hipotálamo-hipófisis-testicular, que incluye una menor respuesta testicular a la hormona luteinizante y alteraciones en la pulsatilidad de la hormona liberadora de gonadotropina a nivel hipotalámico.

Estrategias de manejo terapéutico

El abordaje debe ser integral e individualizado. Las intervenciones no farmacológicas constituyen el pilar fundamental del tratamiento y deben ser implementadas en todos los pacientes. Estas incluyen la optimización nutricional, un programa de ejercicio físico estructurado que combine entrenamiento de resistencia y cardiovascular, una adecuada higiene del sueño y estrategias para el manejo del estrés crónico.

Cuando las modificaciones del estilo de vida son insuficientes y existe una confirmación bioquímica de hipogonadismo (niveles de testosterona total y/o libre consistentemente por debajo del rango de referencia para hombres jóvenes y sanos) acompañada de una sintomatología clínica relevante, se puede considerar la terapia de reemplazo de testosterona (TRT).

Mala fama del TRT

La TRT tiene como objetivo restaurar los niveles de testosterona a un rango fisiológico para atenuar la sintomatología y mejorar la calidad de vida. No obstante, su prescripción exige una evaluación exhaustiva del balance riesgo-beneficio.

Potenciales riesgos y efectos adversos:

  • Sistema prostático: puede estimular el crecimiento del tejido prostático. En pacientes con hiperplasia prostática benigna preexistente, puede exacerbar los síntomas del tracto urinario inferior. Es mandatoria la monitorización mediante el tacto rectal y los niveles de antígeno prostático específico (PSA).
  • Riesgo cardiovascular: existe una controversia en la literatura científica. Algunos estudios han sugerido un posible incremento del riesgo de eventos cardiovasculares. Es imperativo realizar una evaluación del riesgo cardiovascular basal antes de iniciar el tratamiento.
  • Eritrocitosis: la testosterona estimula la eritropoyesis. Un efecto adverso conocido es el aumento del hematocrito por encima del 54%, lo que incrementa la viscosidad sanguínea y, consecuentemente, el riesgo de eventos tromboembólicos. Se requiere monitorización hematológica periódica.
  • Apnea obstructiva del sueño:  puede agravar o desenmascarar una apnea del sueño preexistente.
  • Supresión del eje gonadal y fertilidad: la administración exógena de testosterona suprime la secreción de GNRH y gonadotropinas (LH y FSH), lo que conduce a una inhibición de la espermatogénesis y a una atrofia testicular, resultando en infertilidad.

Contraindicaciones para la TRT:

Existen contraindicaciones absolutas y relativas que deben ser rigurosamente evaluadas:

  • Contraindicaciones absolutas:
    1. Cáncer de próstata o de mama masculino, activo o con sospecha.
    2. Deseo de preservar la fertilidad en el corto o mediano plazo.
    3. Eritrocitosis no tratada (hematocrito > 54%).
    4. Insuficiencia cardíaca congestiva severa y descompensada (clase III o IV de la NYHA).
  • Contraindicaciones relativas (requieren manejo y monitorización estricta):
    1. Apnea obstructiva del sueño severa y no tratada.
    2. Sintomatología severa del tracto urinario inferior asociada a HPB.

En conclusión, el manejo del hipogonadismo de inicio tardío requiere un diagnóstico preciso y un enfoque terapéutico multifacético.