¿Necesito antibiótico o no, es viral o bacteriana?. ¿soy portador del estreptoco?.

A veces no es tan fácil distinguir entre procesos virales autolimitados, infecciones por estreptococo del grupo A, mononucleosis infecciosa o las complicaciones graves como los abscesos cervicales.

La etiología de esta patología es mayoritariamente viral (70% – 85%), destacando agentes como rinovirus, coronavirus, adenovirus (asociado a conjuntivitis), coxsackie (causante de herpangina) e influenza.

No obstante, el estreptococo pyogenes es el patógeno bacteriano principal, responsable del 15% al 30% de los casos en niños, siendo el único que requiere tratamiento antibiótico sistémico para prevenir secuelas no supurativas. Otros agentes como los estreptococos de los grupos C y G, o el fusobacterium necrophorum —vinculado al peligroso síndrome de Lemierre—, también forman parte del espectro bacteriano.

La incidencia de la faringitis estreptocócica varía drásticamente según la edad, alcanzando su pico máximo en niños de 5 a 15 años, donde hasta un 30% de los cuadros son bacterianos, mientras que en menores de 3 años la etiología es casi exclusivamente viral.

Estacionalmente, se observa una mayor prevalencia en invierno y primavera. Para un diagnóstico certero, las herramientas microbiológicas son esenciales: la prueba rápida de antígenos ofrece una sensibilidad del 70% al 90%, por lo que en pediatría un resultado negativo ante una sospecha clínica alta debe confirmarse siempre con un cultivo de garganta, considerado el estándar de oro con una sensibilidad superior al 95%.

Las complicaciones se dividen en supurativas y no supurativas. Entre las complicaciones supurativas, destaca el absceso periamigdalino, caracterizado por abultamiento unilateral, desviación de la úvula, trismo y la característica voz de patata caliente, cuadro que requiere drenaje y cobertura antibiótica.

Otras extensiones locales incluyen la otitis media aguda, sinusitis, linfadenitis cervical y el absceso retrofaríngeo, este último más común en menores de 6 años.

Por otro lado, las complicaciones no supurativas son mediadas por el sistema inmune, como la fiebre reumática aguda, que aparece semanas después debido al mimetismo molecular de la proteína M del estreptococo con la miosina cardíaca, pudiendo causar carditis permanente.

También se describen la glomerulonefritis posestreptocócica, el trastorno neuropsiquiátrico Pandas y la escarlatina, provocada por una toxina eritrogénica.

En el caso específico de la mononucleosis infecciosa (virus de epstein-barr), es vital identificar síntomas como fatiga profunda, linfadenopatía cervical posterior y esplenomegalia. Un error común es administrar amoxicilina ante la sospecha de faringitis en estos pacientes, lo que provoca una erupción cutánea maculopapular en el 90% de los casos. Además, debido al riesgo de rotura esplénica, se deben prohibir los deportes de contacto durante al menos 4 semanas.

El tratamiento de elección sigue siendo la penicilina v (fenoximetilpenicilina) o la amoxicilina, debido a su espectro estrecho y la ausencia de resistencias documentadas del streptococo del grupo A. Una novedad relevante es la propuesta de pautas de 5 a 7 días de duración cuando la erradicación bacteriológica no sea prioritaria, reservando los tradicionales 10 días para casos de recurrencia, escarlatina o riesgo elevado de fiebre reumática.

Es fundamental recalcar que la amoxicilina-clavulánico no está indicada en la faringoamigdalitis no complicada, ya que solo aumenta los efectos secundarios sin aportar beneficio terapéutico.

Para pacientes con alergia a la penicilina, se recomiendan cefalosporinas de primera generación en reacciones no inmediatas, o macrólidos y clindamicina en casos de anafilaxia previa.

El objetivo primordial del tratamiento antibiótico, además de aliviar los síntomas, es la prevención de la fiebre reumática, cuyos criterios diagnósticos de Jones incluyen la poliartritis migratoria, carditis, corea de sydenham y el eritema marginatum.