En la práctica clínica, es frecuente encontrar pacientes con sintomatología evidente de un trastorno respiratorio del sueño —como somnolencia diurna, fatiga o déficits cognitivos— cuyo estudio polisomnográfico reporta un Índice de Apnea-Hipopnea (IAH) dentro de límites normales (<5 eventos/hora). Esta aparente contradicción se debe a que el IAH es un parámetro promediado que puede enmascarar patologías significativas y específicas del sueño.
Una de las entidades más comunes es la apnea obstructiva del sueño posicional, específicamente la dependiente del decúbito supino. Un paciente puede presentar un IAH severo exclusivamente en esta posición, pero si durante el estudio mantiene predominantemente el decúbito lateral, el promedio global del IAH resultará falsamente negativo. Por tanto, es mandatorio solicitar en el informe la desagregación del IAH en posición supina y no supina. Un IAH supino elevado, a pesar de un IAH total normal, confirma el diagnóstico y orienta hacia terapias posicionales.
De manera similar, la apnea del sueño REM-dependiente ocurre debido a la atonía muscular fisiológica característica de esta fase, que exacerba el colapso de la vía aérea superior. La interrupción selectiva del sueño REM, aunque no siempre se manifieste con somnolencia excesiva, se correlaciona con disfunción ejecutiva, niebla mental y déficits en la consolidación de la memoria. El diagnóstico diferencial exige el análisis del IAH durante la fase REM y no-REM, ya que un valor elevado exclusivamente en REM es patognomónico.
El Síndrome de resistencia de la vía aérea superior (UARS) es una categoría diagnóstica compleja para pacientes sintomáticos con un IAH normal. Su identificación en la polisomnografía puede basarse en varios marcadores. El más directo es el índice de disturbio respiratorio (IDR), que suma al IAH los eventos respiratorios relacionados con el despertar (RERAs). Un paciente puede tener un IAH mínimo pero un IDR elevado, indicando una severa fragmentación del sueño por microdespertares corticales secundarios al esfuerzo respiratorio.
Alternativamente, un índice de limitación del flujo aéreo (FLI) puede sugerir un estrechamiento de la vía aérea, aunque debe ser interpretado con cautela, ya que una obstrucción nasal puede falsear este parámetro. La definición más precisa de UARS implica la detección de un esfuerzo respiratorio elevado. Aunque la manometría esofágica es el estándar de oro, un marcador fidedigno en la polisomnografía convencional es la identificación de movimiento toracoabdominal paradójico o asincronía de fase RIP (pletismografía de inductancia respiratoria).
Es crucial no subestimar la obstrucción nasal como una entidad primaria o un factor de confusión significativo. La congestión de los cornetes, que se agrava en decúbito, puede incrementar el esfuerzo respiratorio y la fragmentación del sueño, mimetizando un UARS. Su correcto diagnóstico y tratamiento puede resolver la sintomatología sin necesidad de terapias más complejas.
Finalmente, si un paciente con un diagnóstico confirmado y un tratamiento teóricamente eficaz (CPAP o dispositivo de avance mandibular) persiste con la sintomatología, se debe sospechar la existencia de parasomnias, alteraciones de la arquitectura del sueño u otras patologías comórbidas. En estos casos, está indicada la realización de una segunda polisomnografía de titulación con el tratamiento instaurado, con el objetivo de desenmascarar el trastorno residual que perpetúa los síntomas del paciente.