En la práctica clínica pediátrica es necesario establecer la distinción entre la celulitis periorbitaria o preseptal y la celulitis orbitaria o postseptal. La diferencia fundamental radica en el tabique orbitario y si la infección afecta a las estructuras anteriores o posteriores a este.

La celulitis preseptal suele ser una infección benigna de la piel y los tejidos blandos que predomina en menores de dos años. Los signos que deben tranquilizar al facultativo incluyen una agudeza visual intacta junto con movimientos oculares completos y sin dolor. Por el contrario la celulitis orbitaria representa una emergencia médica que pone en riesgo la visión y la vida del paciente al afectar estructuras profundas detrás del tabique.

Las banderas rojas que exigen una actuación inmediata son la proptosis o el ojo saltón el dolor con el movimiento ocular la motilidad ocular restringida conocida como oftalmoplejía y cualquier disminución de la visión.

El origen más común de estos cuadros es la propagación desde los senos paranasales destacando el seno etmoidal como el foco principal hasta en el noventa y ocho por ciento de los casos. Esto ocurre porque la lamina papyracea que separa el seno de la órbita es una placa ósea extremadamente fina y porosa que la infección atraviesa con facilidad. Además el riesgo vascular es alto dado que el sistema venoso facial carece de válvulas facilitando un flujo retrógrado que puede desencadenar una trombosis del seno cavernoso.

Respecto a la microbiología en la era post-vacunación el staphylococcus aureus es el patógeno más común en niños con calendario vacunal completo especialmente tras traumas cutáneos o picaduras. También son relevantes el streptococcus pneumoniae y el streptococcus pyogenes mientras que el haemophilus influenzae tipo B ha pasado a ser una causa excepcional gracias a la inmunización.

Ante este espectro bacteriano la tomografía computarizada con contraste de órbita y senos no es rutinaria para casos leves. Su uso se reserva para pacientes con banderas rojas cuando el diagnóstico es incierto si no hay mejoría tras cuarenta y ocho horas de antibióticos adecuados o ante la sospecha de complicaciones como abscesos subperiósticos.

El manejo terapéutico se ha actualizado recientemente estableciendo que en neonatos y lactantes menores de tres meses no se recomienda el manejo ambulatorio. Para niños mayores con celulitis preseptal leve que lucen bien y están afebriles se indica tratamiento oral con cefalexina o cefuroxima durante cinco a diez días. Es fundamental evitar la amoxicilina sola pues no cubre al estafilococo productor de betalactamasa.

En los casos de celulitis orbitaria o afectación moderada-grave el ingreso es obligado para iniciar antibioterapia intravenosa con fármacos como clindamicina o cefotaxima prolongando el tratamiento entre catorce y veintiún días según la evolución.

La intervención quirúrgica está indicada de forma absoluta si se observa un absceso subperióstico mayor de un centímetro en las pruebas de imagen si hay pérdida de agudeza visual o si el cuadro empeora tras el inicio de la medicación intravenosa.

No existe evidencia clínica suficiente para el uso sistemático de corticoides en estos pacientes.

Las complicaciones por un tratamiento tardío son graves e incluyen la pérdida permanente de la visión por compresión del nervio óptico extensión intracraneal en forma de meningitis y abscesos cerebrales.

Como resumen para la práctica diaria si un niño presenta el párpado hinchado pero el ojo se mueve sin dolor es probable que sea una forma preseptal. Si hay dolor al mover el globo ocular o este parece empujado hacia adelante debe considerarse una emergencia que requiere hospitalización inmediata.