A los pocos años de edad, el patrón de la marcha de un niño suele estar prácticamente maduro: presenta choque de talón, despegue de la punta, braceo coordinado, equilibrio estable y una base de sustentación estrecha muy similar a la del adulto.

Sin embargo, las consultas por alteraciones en la forma de caminar son muy frecuentes. Para enfocar el diagnóstico, es fundamental diferenciar las variantes del desarrollo fisiológico de aquellas patologías que requieren intervención.

Durante la consulta, resulta imprescindible observar al paciente caminando y corriendo, evaluando su capacidad para subir y bajar escaleras o saltar a la pata coja. La exploración debe centrarse en la simetría de ambas piernas, la alineación de caderas, rodillas y tobillos, así como en las rotaciones articulares y la longitud de las extremidades.

No debemos olvidar una exploración neurológica básica que incluya fuerza, tono, reflejos y coordinación, además de descartar cualquier presencia de dolor o limitación articular. Es importante tranquilizar a los padres explicando que condiciones como el genu valgo (“piernas en X”), la torsión tibial o ciertos episodios de marcha de puntillas pueden ser totalmente fisiológicos a esta edad.

El verdadero motivo de preocupación debe ser cualquier alteración asimétrica, progresiva, dolorosa, o que se acompañe de debilidad y pérdida de habilidades motoras.

Cuando un niño presenta anomalías en la deambulación, clasificar el patrón de marcha nos orientará hacia sus posibles causas. Por un lado, podemos encontrarnos con la cojera o marcha antálgica, un patrón en el que el paciente acorta la fase de apoyo del miembro afectado para evitar el dolor. La causa más frecuente de cojera aguda entre los 3 y 8 años es la sinovitis transitoria de cadera, una inflamación benigna y autolimitada que suele aparecer tras un cuadro vírico.

Si la cojera es insidiosa y afecta a la abducción de la pierna, debemos sospechar de la enfermedad de Legg-Calvé-Perthes (necrosis avascular de la cabeza femoral). Constituyen una verdadera urgencia médica las infecciones osteoarticulares, como la artritis séptica o la osteomielitis, que cursan con dolor intenso, rechazo al apoyo y fiebre. Otras causas incluyen traumatismos (fracturas en tallo verde, cuerpos extraños en el pie), la Artritis Idiopática Juvenil (AIJ) que típicamente presenta rigidez matutina, y, en casos más infrecuentes, procesos oncológicos como la leucemia linfoblástica aguda.

Otro motivo de consulta habitual es la marcha de puntillas o marcha en equino, que consiste en caminar apoyando solo el antepié. A los 5 años, a menudo se trata de una marcha idiopática, donde el niño puede apoyar los talones voluntariamente sin presentar acortamiento del tendón de Aquiles. No obstante, obliga a descartar patologías neuromusculares de gravedad.

La distrofia muscular de Duchenne suele debutar a esta edad con marcha en equino, caídas frecuentes, pseudohipertrofia de pantorrillas y dificultad para levantarse del suelo (signo de Gowers). También puede ser manifestación de una Parálisis Cerebral Infantil (PCI) en formas de diplejía o hemiparesia espástica, o asociarse a factores sensoriales en niños con trastorno del espectro autista (TEA).

En cuanto a las alteraciones rotacionales y angulares, cuando los padres refieren que el niño “mete los pies” (in-toeing), la causa más habitual a los 5 años es la anteversión femoral persistente, característica en pequeños que se sientan en el suelo con las piernas en forma de “W” y que suele corregirse sola antes de los 10 años. Si el niño “saca los pies” (out-toeing), suele deberse a una torsión tibial externa, retroversión femoral o a alteraciones propias del pie como el pie plano valgo sintomático. A nivel de la rodilla, el arqueamiento de las piernas o genu varo y el choque de rodillas o genu valgo suelen ser transiciones normales del crecimiento, pero si son asimétricos o severos requieren descartar raquitismo, displasias óseas o la enfermedad de Blount.

Por otra parte, las marchas neuromusculares y atáxicas evidencian problemas del sistema nervioso central, periférico o muscular. Dentro de este grupo destaca la marcha de Trendelenburg (anadeante o con balanceo de tronco), que consiste en la caída de la pelvis hacia el lado contrario a la pierna de apoyo debido a la debilidad de los músculos abductores (glúteo medio) y es típica de displasias de cadera o miopatías.

También encontramos la marcha atáxica, donde el niño camina de forma inestable y tambaleante con una base de sustentación amplia, la cual puede surgir tras una infección vírica (ataxia postinfecciosa) o alertar sobre lesiones graves en el cerebelo. Igualmente importante es la marcha en estepaje (pie caído), caracterizada por una flexión exagerada de la rodilla para no arrastrar la punta del pie debido a debilidad en la flexión dorsal, propia de neuropatías periféricas; y la marcha rígida o espástica, relacionada directamente con patologías neurológicas o lesiones medulares.

Para concluir, es vital educar a los familiares sobre los signos de alarma o banderas rojas que indican cuándo acudir de forma preferente o urgente al especialista. Se debe realizar una valoración exhaustiva ante la presencia de fiebre asociada a cojera o el rechazo completo a apoyar la extremidad. De igual forma, es enormemente preocupante el dolor nocturno que despierta al niño, cualquier cojera progresiva que no mejore en semanas, y la aparición de signos inflamatorios locales (calor, rubor o tumefacción). Finalmente, la pérdida de habilidades previas, como un niño que antes corría con normalidad y ahora sufre caídas constantes o gran debilidad, es un síntoma de alerta inequívoco que exige un estudio profundo.