En 2023, un consenso Delphi multisociedad sustituyó el término enfermedad por hígado graso no alcohólico (EHGNA) por enfermedad hepática esteatósica asociada a disfunción metabólica (MASLD).

Este cambio sustituye un diagnóstico de exclusión por criterios positivos basados en la presencia de esteatosis hepática junto a al menos un factor de riesgo cardiometabólico como sobrepeso, obesidad, prediabetes, diabetes tipo 2, hipertensión o dislipemia aterogénica, pasando la esteatohepatitis a denominarse MASH.

La nueva clasificación incorpora la categoría MetALD para consumos de alcohol de 140-350 g/semana en mujeres y 210-420 g/semana en varones, manteniendo la hepatopatía alcohólica por encima de estos umbrales, siendo recomendable registrar esta nomenclatura en la historia clínica.

El MASLD afecta a un 30 % de la población adulta mundial, siendo la hepatopatía crónica más frecuente, con una prevalencia que supera el 70 % en la diabetes tipo 2 y se acerca al 90 % en la obesidad mórbida.

Su fisiopatología responde a un modelo de múltiples impactos paralelos que incluye resistencia a la insulina, lipogénesis de novo, disfunción mitocondrial, lipotoxicidad, disbiosis e inflamación, con influencia de factores genéticos como PNPLA3, TM6SF2, MBOAT7 y HSD17B13.

El objetivo clínico principal es identificar a los pacientes con fibrosis avanzada (≥F3), el determinante fundamental de la mortalidad hepática y global.

El proceso diagnóstico comienza con el FIB-4 (fibrosis avanzada), donde un valor < 1,3 (< 2,0 en ≥ 65 años) indica riesgo bajo, un valor entre 1,3 y 2,67 requiere pruebas de segunda línea, y un valor > 2,67 sugiere riesgo alto que obliga a derivar a hepatología. El segundo escalón diagnóstico utiliza la elastografía de transición (elastografía de transición controlada por vibración , FibroScan), donde una rigidez < 8 kPa descarta fibrosis avanzada y ≥ 12 kPa la sugiere, pudiendo recurrirse a biomarcadores como el ELF o a la elastografía por resonancia magnética en casos indeterminados.

La biopsia hepática queda reservada para casos de discordancia diagnóstica o sospecha de otras etiologías, siendo obligatorio descartar causas como virus B y C, hemocromatosis, enfermedad de Wilson o toxicidad farmacológica.

En cuanto a la evolución natural, el hígado graso simple (MASL) tiene un curso generalmente benigno, mientras que el MASH (presente en el 20-30 % de casos) puede progresar hacia fibrosis avanzada (≥F2) y cirrosis, donde la fibrosis es el mejor predictor de mortalidad y descompensación.

Una vez establecida la cirrosis, el riesgo anual de descompensación es del 3-4 % y el de carcinoma hepatocelular del 1-2 %, aunque este último también puede aparecer en hígados no cirróticos.

La enfermedad cardiovascular representa la principal causa de muerte en pacientes con MASLD, seguida de neoplasias extrahepáticas, consolidándose esta enfermedad como un factor de riesgo independiente para diabetes tipo 2, enfermedad renal crónica y fibrilación auricular.

La base del tratamiento es la modificación del estilo de vida mediante una pérdida ponderal sostenida: un 5 % para mejorar la esteatosis, un 7-10 % para resolver el MASH y un 10 % para lograr la regresión de la fibrosis. Se recomienda una dieta de patrón mediterráneo, restricción de azúcares y ultraprocesados, ejercicio aeróbico y de fuerza, y un consumo de café, promoviendo la abstinencia alcohólica en casos de fibrosis avanzada.

En el ámbito farmacológico, resmetirom ha sido aprobado para MASH no cirrótico con fibrosis F2-F3 por su capacidad para resolver la esteatohepatitis y mejorar la fibrosis, al igual que semaglutida 2,4 mg semanal.

Otras opciones incluyen pioglitazona, que mejora la histología aunque presenta efectos adversos, vitamina E en pacientes sin diabetes y sin cirrosis, e inhibidores de SGLT2 por su beneficio cardiorrenal.

La cirugía bariátrica es una opción eficaz para la resolución del MASH y la regresión de la fibrosis en pacientes con obesidad.

El manejo integral requiere un control estricto de las comorbilidades cardiovasculares, prefiriendo el uso de agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1. o iSGLT2 en pacientes con diabetes tipo 2. Las estatinas son seguras y no deben retirarse por elevaciones leves de transaminasas.

El seguimiento se estratifica según el riesgo: los pacientes de riesgo bajo requieren reevaluación periódica, el riesgo intermedio necesita seguimiento hepatológico con elastografía, y en casos de fibrosis avanzada o cirrosis se requiere vigilancia estrecha para el carcinoma hepatocelular mediante ecografía y alfa fetoproteína cada 6 meses, además del cribado de varices esofágicas.

Como mensajes clave, priorizar la detección de fibrosis sobre la esteatosis, tratar de forma integral el elevado riesgo cardiovascular, recordar que la pérdida de peso puede revertir la fibrosis y tener presentes las nuevas opciones farmacológicas aprobadas.