La erisipela se define como una variante superficial de la celulitis infecciosa que afecta de forma selectiva la dermis superior, presentando un compromiso marcado de los vasos linfáticos superficiales.
A diferencia de la celulitis convencional, que involucra el tejido celular subcutáneo profundo, la erisipela se manifiesta clínicamente como una placa eritematosa brillante, de coloración rojo intenso o purpúreo, con bordes bien demarcados y netamente delimitados respecto a la piel sana. Este límite suele estar sobreelevado al tacto, fenómeno conocido como el signo del escalón.
La morfología de la lesión presenta una textura en piel de naranja debido al edema linfático subyacente. El cuadro clínico es de inicio abrupto, precedido frecuentemente por fiebre alta, escalofríos y malestar general, síntomas sistémicos que pueden aparecer incluso antes de la visibilidad de la placa.
Aunque históricamente se describió con una distribución facial en mariposa, actualmente el 80% de los casos se localizan en las extremidades inferiores.
La etiología de esta patología es predominantemente bacteriana, siendo el streptococcus pyogenes (estreptococo beta-hemolítico del grupo a) el principal agente causal. En menor medida, se han aislado estreptococos de los grupos b, c y g, mientras que el staphylococcus aureus se considera una causa infrecuente en la presentación clásica, salvo en infecciones de carácter mixto.
Para la instauración de la infección, es imprescindible una solución de continuidad en la barrera cutánea, donde la tinea pedis interdigital representa la puerta de entrada más prevalente en miembros inferiores, seguida por úlceras venosas, picaduras o dermatitis eccematosa.
Epidemiológicamente, la erisipela presenta una distribución bimodal, afectando principalmente a la población pediátrica y a adultos mayores de 60 años, con una ligera prevalencia en el sexo femenino vinculada a tasas superiores de insuficiencia venosa y linfedema. Un aspecto crítico de esta enfermedad es su tasa de recurrencia, estimada entre el 12% y el 30% en un periodo de tres años si no se corrigen los factores de riesgo subyacentes. Aunque la mortalidad en la era antibiótica es inferior al 1%, la morbilidad asociada por dolor, limitación funcional y necesidad de hospitalización es significativa.
El manejo moderno se centra en la denominada unidad linfocutánea. Se reconoce un círculo vicioso donde el daño linfático previo predispone a la erisipela, y cada episodio infeccioso agrava la destrucción de los vasos linfáticos, incrementando el riesgo de recidiva. Por ello, el abordaje actual trasciende la antibioticoterapia, integrando la terapia de compresión y el cuidado podológico tras la fase aguda.
Asimismo, existe un consenso médico creciente para evitar el sobrediagnóstico de infecciones bilaterales; la erisipela es casi estrictamente unilateral. Ante una afectación bilateral, el diagnóstico diferencial debe orientarse hacia la dermatitis por estasis o la lipodermatoesclerosis.
En cuanto a la terapéutica, el streptococcus pyogenes mantiene una alta sensibilidad a la penicilina, que continúa siendo el estándar de oro. La tendencia actual en casos no complicados con buena respuesta clínica es la reducción del tiempo de tratamiento a 5 días, pudiendo extenderse a 10 días en pacientes con comorbilidades como diabetes o inmunosupresión. Para casos leves o moderados, se recomienda penicilina v o amoxicilina vía oral.
En pacientes que requieren hospitalización, se opta por penicilina g cristalina acuosa intravenosa, o alternativas como ceftriaxona o cefazolina. En casos de duda diagnóstica entre erisipela y celulitis donde pueda existir participación estafilocócica, se prefiere el uso de amoxicilina-ácido clavulánico, evitando los macrólidos debido a las crecientes tasas de resistencia.
La cobertura específica contra SARM (staphylococcus aureus resistente a la meticilina) no está justificada de forma rutinaria en la erisipela clásica, reservándose únicamente ante la presencia de purulencia, abscesos o factores de riesgo confirmados. Para pacientes con alta recurrencia, definida por tres o más episodios anuales, se indica la profilaxis antibiótica a largo plazo con penicilina benzatínica cada 3 a 4 semanas, estrategia que ha demostrado reducir notablemente las rehospitalizaciones.
Es fundamental la reevaluación clínica a las 48-72 horas y la implementación de medidas complementarias como la elevación del miembro afectado y el tratamiento agresivo de la tinea pedis para asegurar el éxito terapéutico y prevenir complicaciones graves como la fascitis necrosante o la sepsis.