Se estima que hasta el 60% de los niños experimentará al menos un episodio antes de los diez años. Aunque la gran mayoría de estos eventos son benignos, autolimitados y de origen idiopático, el pediatra general debe poseer la destreza necesaria para identificar al pequeño subgrupo de pacientes con patologías subyacentes graves, dominar el manejo de primera línea y ofrecer un asesoramiento preventivo eficaz a las familias.
Desde una perspectiva anatómica, el 90% de los sangrados nasales en niños son anteriores y se originan específicamente en el Plexo de Kiesselbach, también conocido como el Área de Little. Esta región situada en el tabique nasal anterior funciona como una encrucijada vascular donde convergen cinco arterias principales: la etmoidal anterior, la etmoidal posterior, la esfenopalatina, la palatina mayor y la rama labial superior de la arteria facial.
La fragilidad de esta zona se explica por una mucosa extremadamente delgada y vasos superficiales que carecen de un tejido de soporte robusto, lo que los hace vulnerables a la sequedad ambiental, los cambios de temperatura y, muy frecuentemente, al traumatismo digital o rascado.
El manejo inicial comienza con un posicionamiento correcto, corrigiendo el error común de inclinar la cabeza hacia atrás. Dicha práctica debe evitarse, ya que aumenta el riesgo de aspiración y favorece que el niño trague sangre, lo que puede provocar náuseas o hematemesis. La técnica adecuada exige sentar al niño en posición vertical e inclinado hacia adelante, permitiendo que la sangre fluya hacia el exterior para facilitar la visualización del origen. Es fundamental realizar una succión de los coágulos existentes, ya que esto permite que los medicamentos tópicos alcancen el vaso afectado y facilita el examen con espéculo nasal y luz frontal.
La medida terapéutica de primera línea más efectiva es la presión digital firme y continua en el tercio inferior de la nariz, sobre la parte blanda o cartilaginosa, durante un periodo ininterrumpido de 10 minutos. Un error frecuente en los cuidadores es liberar la presión cada minuto para “revisar” si el sangrado ha cedido, lo cual interrumpe la formación del coágulo primario. Solo mediante esta maniobra se logra resolver entre el 56% y el 65% de los casos. En situaciones donde la presión sola es insuficiente, se puede recurrir al uso de vasoconstrictores tópicos como la oximetazolina.
Cuando el sangrado es recurrente y se logra localizar un punto sangrante específico, las guías actuales y la evidencia más reciente sugiere que la cauterización es preferible al taponamiento. El uso de nitrato de plata (25-75%) o ácido tricloroacético es generalmente bien tolerado en niños, aunque en pacientes muy pequeños o poco colaboradores podría requerirse anestesia general.
Si el taponamiento es estrictamente necesario, la tendencia moderna se inclina por el uso de materiales reabsorbibles, los cuales reducen significativamente el trauma mucoso al no requerir una extracción mecánica que podría provocar un resangrado.
Se debe iniciar una investigación profunda cuando existan más de cinco episodios al año, sangrados bilaterales, episodios que duren más de 10 minutos, o cuando el paciente presente petequias, hematomas fáciles y antecedentes familiares de sangrado.
La Enfermedad de Von Willebrand destaca como el trastorno hemorrágico hereditario más frecuente, siendo la epistaxis su síntoma principal en el 50% de los casos. Asimismo, ante un varón adolescente con una masa unilateral y obstrucción nasal progresiva, es obligatorio descartar un angiofibroma nasofaríngeo juvenil.
En cuanto al uso de ayudas diagnósticas, estudios recientes proponen protocolos de laboratorio más selectivos. No se recomienda la realización rutinaria de hemogramas o pruebas de coagulación en todos los niños, reservándolos exclusivamente para casos con repercusión hemodinámica, sospecha de enfermedad sistémica o sangrados severos.
Respecto al ácido tranexámico, su uso en pediatría sigue siendo un tema de debate; aunque se considera útil en el arsenal terapéutico para casos recurrentes o pacientes con telangiectasia hemorrágica hereditaria (Rendu-Osler-Weber), la certeza de la evidencia sobre su aplicación tópica intranasal sistemática en niños sigue siendo baja comparada con las medidas mecánicas.
Finalmente, la prevención juega un rol determinante en el control a largo plazo. El tratamiento de la causa irritativa de base mediante higiene nasal con suero fisiológico o agua de mar, junto con la humidificación ambiental sin aditivos, ayuda a mantener la integridad de la mucosa del plexo de Kiesselbach.
En síntesis, el éxito en el manejo de la epistaxis pediátrica reside en un abordaje escalonado que priorice la compresión mecánica correcta, la cauterización selectiva sobre el taponamiento y una vigilancia estrecha de los signos de alarma sistémicos.