El VPPB es la causa más frecuente de vértigo periférico. Se caracteriza por episodios breves de vértigo rotatorio (habitualmente entre 10 segundos y un minuto) desencadenados por cambios en la posición cefálica.

Su sustrato patológico es la presencia de otolitos desprendidos —cupulolitiasis o canalolitiasis— en uno de los canales semicirculares, que alteran el flujo endolinfático y generan señales aferentes erróneas al sistema nervioso central. El signo clínico cardinal es el nistagmo posicional, que debe caracterizarse en cuanto a dirección, latencia, fatigabilidad y componente torsional para identificar el canal implicado.

La correcta identificación del canal afectado es imprescindible para seleccionar la maniobra de reposicionamiento adecuada. El canal posterior es el más frecuente y se detecta mediante la prueba de Dix-Hallpike: rotación cefálica de 45° ipsilateral y decúbito rápido con hiperextensión cervical; el nistagmo resultante es torsional-vertical, con latencia de 5-20 segundos y fatigable.

El canal lateral se explora con la prueba de la rodada (Log roll), en la que el paciente en decúbito supino realiza rotaciones cefálicas alternantes; el nistagmo puede ser geótropo o apogétropo según la variante y, característicamente, no es fatigable.

El canal superior, de presentación excepcional, se evalúa mediante el deep head-hang con flexión cervical intensa desde sedestación, y produce un nistagmo torsional hacia abajo.

El tratamiento del VPPB es exclusivamente mecánico. La farmacoterapia —betahistina, antivertiginosos— no tiene indicación en esta entidad y no debe prescribirse de forma rutinaria, ya que no actúa sobre el mecanismo causal. El objetivo de todas las maniobras es utilizar la gravedad para guiar los otolitos fuera del canal afectado y devolverlos a su posición correcta.

Para el canal posterior, la maniobra de Epley es el tratamiento de primera línea, con una tasa de éxito del 80-90% en una o dos sesiones. La secuencia parte de la posición de Dix-Hallpike positiva, continúa con una rotación cefálica de 90° hacia el lado contralateral, un giro corporal de 90° en decúbito lateral y finaliza con la incorporación del paciente a la sedestación.

Como alternativa, la maniobra de Semont —oscilación brusca de 180° en la camilla— está especialmente indicada cuando los otolitos presentan alta adherencia o en variantes de cupulolitiasis. Para el manejo domiciliario, los ejercicios de Brandt-Daroff ofrecen una habituación vestibular progresiva, realizados tres veces al día durante aproximadamente dos semanas.

En afectación del canal lateral, la maniobra BBQ (Barbacoa Roll) constituye la opción de primera línea: consiste en una rotación de 360° en cuatro etapas de 90° desde el lado afectado. La maniobra de Gufoni es una alternativa eficaz: decúbito rápido sobre el lado sano, rotación cefálica hacia la almohada y sedestación lenta. Para el canal superior, la maniobra de Yacovino —hiperextensión cervical máxima en decúbito, seguida de flexión del cuello hacia el esternón y sedestación— es la técnica de referencia. En pacientes ancianos o frágiles que no toleran movilizaciones bruscas, la posición forzada prolongada —decúbito lateral sobre el oído sano durante toda la noche, con mochila dorsal para evitar rotaciones involuntarias— permite que la gravedad actúe de forma lenta y progresiva.

⚠  Señales de alarma: descartar origen central. Un nistagmo sin latencia ni fatigabilidad o de patrón pendular, puramente vertical u horizontal sin componente torsional obliga a descartar lesión del troncoencéfalo o del cerebelo. La presencia de focalidad neurológica asociada —disartria, diplopía, disfagia, hemiplejia o hemihipoestesia— constituye una urgencia neurológica. El vértigo de inicio brusco sin posicionalidad clara debe hacer sospechar un ictus cerebeloso o del tronco.

En cuanto al seguimiento, la tasa de recidiva es de aproximadamente el 30% a cinco años, si bien las mismas maniobras mantienen su eficacia en episodios recurrentes. El déficit de vitamina D se asocia a una mayor frecuencia de recurrencias, por lo que debe valorarse su suplementación en pacientes con VPPB de repetición. Asimismo, la neuritis vestibular y la migraña vestibular pueden actuar como desencadenantes y deben identificarse y tratarse de forma independiente.

El VPPB es una entidad de alta prevalencia, fisiopatología bien establecida y respuesta excelente al tratamiento mecánico. Un examen otoneurológico estructurado permite diagnosticar el canal implicado y aplicar la maniobra correcta en consulta, con tasas de resolución superiores al 85% en la primera sesión. La clave diagnóstica reside en la caracterización precisa del nistagmo posicional y en la exclusión sistemática de causas centrales.