Redefiniendo el diagnóstico de asma
Un cambio conceptual clave en GINA 2025 es la sustitución del término “obstrucción variable al flujo espiratorio” por “flujo espiratorio variable”. Este ajuste reconoce que no todos los pacientes con asma presentan una obstrucción documentable en todo momento, pero sí una fluctuación en su capacidad de flujo aéreo.
Una de las principales novedades es el mayor peso que se otorga a los biomarcadores de inflamación tipo 2 (t2). En pacientes con fenotipo alérgico, la presencia de una fracción exhalada de óxido nítrico (feno) elevada y/o eosinófilos en sangre puede ahora utilizarse como un criterio adicional para ayudar a confirmar el diagnóstico. A pesar de ello, la demostración de esta variabilidad mediante espirometría (mejoría del vef1 >12% y >200 ml post-broncodilatador) o seguimiento del pico flujo (PEF) sigue siendo la primera opción para la confirmación diagnóstica.
Estrategia terapéutica
Gina 2025 reafirma y consolida el “track 1” como la vía preferida de tratamiento, centrada en el uso de una combinación de corticoide inhalado (ICS) y formoterol. Esta estrategia busca reducir el riesgo de exacerbaciones graves al asegurar que el paciente reciba una dosis antiinflamatoria cada vez que utiliza su inhalador de rescate.
Esta aproximación se basa en dos conceptos clave: la terapia AIR (anti-inflammatory reliever) para los escalones 1-2, donde se usa ICS-formoterol a dosis bajas solo a necesidad, y la terapia mart (maintenance and reliever therapy) para los escalones 3-4, donde el mismo inhalador se usa tanto para el mantenimiento diario como para el rescate. El “track 2”, que utiliza un SABA como rescate, se mantiene como una alternativa cuando el track 1 no es viable.
Asma grave
El manejo del asma grave y de difícil control se beneficia de una fenotipificación precisa para guiar el tratamiento. Es crucial determinar si el asma está impulsada por una inflamación de tipo 2 (t2), lo cual se establece mediante niveles de eosinófilos en sangre ≥150 células/µl o feno ≥20 PPB, entre otros.
Los pacientes con asma t2 son los principales candidatos para terapias biológicas como anti-igE, anti-Il5/5r, anti-Il4rα y anti-TSLP. En el asma no-t2, las opciones son más limitadas, pero pueden incluir LAMA (antagonistas muscarínicos de acción larga), azitromicina y algunos biológicos como los anti-TSLP, que han demostrado eficacia independientemente del estado inflamatorio t2.
Manejo de las exacerbaciones
El manejo de las crisis asmáticas se estructura en torno a un plan de acción personalizado y una actuación protocolizada en urgencias. Todo paciente debe contar con un plan de acción escrito que le permita reconocer el inicio de una exacerbación y saber cómo ajustar su medicación de forma temprana.
En el entorno de urgencias, la clasificación de la gravedad es el primer paso. El tratamiento se basa en la administración de SABA (a menudo combinado con SAMA en crisis severas), corticoides sistémicos para todos los pacientes (1 mg/kg, máximo 50 mg, durante 5-7 días) y oxigenoterapia para mantener una Sao2 >92%. El uso de magnesio intravenoso se reserva para casos severos seleccionados.