La prescripción de terapia hormonal de la menopausia (THM) ha experimentado un cambio de paradigma significativo. Durante dos décadas, la práctica clínica estuvo marcada por el impacto del estudio Women’s Health Initiative (WHI) de 2002, que instaló un temor sobredimensionado a los riesgos cardiovasculares y oncológicos.
Hoy, con la perspectiva que otorga la evidencia acumulada y la reciente actualización regulatoria de la FDA de noviembre de 2025, es imperativo redefinir nuestro enfoque clínico.
El estudio WHI fue fundamental, pero mal interpretado, ya que al incluir mayoritariamente a mujeres de edad avanzada, con una media de 63 años y alejadas de la transición menopáusica, sus conclusiones no son extrapolables a la mujer perimenopáusica sintomática que consulta hoy.
La evidencia contemporánea respalda la hipótesis de la ventana de oportunidad, la cual establece que en mujeres sanas que inician la terapia antes de los 60 años o dentro de los primeros diez años tras la menopausia, el balance riesgo-beneficio es ampliamente favorable, pudiendo tener un efecto neutro o incluso protector sobre la función endotelial.
En noviembre de 2025, la FDA inició la retirada de las advertencias de Black Box en gran parte de los productos de estrógeno sistémico y estrógeno-progestágeno, un hito administrativo que refleja el consenso científico actual: el riesgo, aunque existe, es significativamente menor al calculado originalmente y es altamente dependiente de la vía de administración y la individualización.
Es vital aclarar en consulta que esta retirada no implica ausencia de riesgo, sino que la valoración debe basarse estrictamente en el perfil de riesgo individual y no en advertencias generalizadas. La individualización es el eje de la THM moderna, comenzando por la vía de administración, donde se prioriza la vía transdérmica (gel, spray o parches). Al evitar el primer paso hepático, se elimina el incremento significativo del riesgo trombótico asociado a la vía oral, siendo la elección de preferencia en pacientes con sobrepeso, migrañas, factores de riesgo cardiovascular o hipertrigliceridemia.
En mujeres con útero, la asociación de un gestágeno es obligatoria para la protección endometrial, destacando la progesterona micronizada como la opción preferente debido a su perfil mamario y metabólico superior, además de sus efectos beneficiosos sobre la calidad del sueño. Respecto a la posología, el objetivo es la menor dosis eficaz, sustituyendo la recomendación clásica de los cinco años por la reevaluación anual, lo que permite mantener el beneficio clínico mientras la relación riesgo-beneficio sea positiva.
Un punto crítico que a menudo escapa a nuestras pruebas estándar, como la resonancia o los tests de memoria, es la disminución del ancho de banda cognitivo. El hipoestrogenismo modula la vía dopaminérgica, explicando la niebla mental y los problemas de ejecución; reconocer que la paciente puede tener una funcionalidad degradada a pesar de pruebas clínicas normales es esencial para un abordaje holístico.
El mensaje para nuestras pacientes debe ser claro: la THM no es un tratamiento de lujo, sino una intervención basada en evidencia con un impacto directo en la salud metabólica, ósea y cognitiva. El rol del especialista es identificar a la paciente candidata dentro de la ventana de oportunidad, cuantificar su riesgo individual y realizar una toma de decisiones compartida.
Debemos desaconsejar explícitamente el uso de formulaciones magistrales “bioidénticas” no validadas y suplementos sin respaldo científico, centrando nuestra práctica en la THM de grado farmacéutico, ajustada a las guías de práctica clínica vigentes.
Este contenido tiene finalidad educativa para profesionales de la salud y la decisión clínica debe basarse siempre en la valoración individual y las guías de práctica clínica de la especialidad.