Representa la causa más frecuente de genitales ambiguos en recién nacidos y puede representar una emergencia pediátrica en su variante perdedora de sal.

La presentación neonatal clásica suele manifestarse de forma crítica. Consideremos el caso de una lactante de 5 días que ingresa con letargia, vómitos y deshidratación. Los estudios revelan hiponatremia marcada (128 mEq/L), hiperpotasemia (6.8 mEq/L) e hipoglucemia (45 mg/dL).

Al examen físico, la hiperpigmentación cutánea y los genitales ambiguos (Prader 3) confirman la sospecha de HSC clásica de tipo perdedora de sal. Esta crisis suprarrenal suele debutar entre los 7 y 14 días de vida, y un diagnóstico tardío puede ser fatal, exigiendo una instauración inmediata de terapia de reemplazo hormonal.

Para comprender esta enfermedad, es vital analizar la vía de la esteroidogénesis. La deficiencia de la enzima 21-hidroxilasa (responsable del 95% de los casos) impide la síntesis de cortisol y aldosterona. La falta de cortisol elimina la retroalimentación negativa, disparando una elevación masiva de ACTH. Este exceso hormonal estimula la glándula, pero al estar bloqueada la vía principal, los precursores se desvían hacia la producción excesiva de andrógenos. Esto explica la tríada clásica: virilización por andrógenos, pérdida de sal por déficit de mineralocorticoides e hiperpigmentación por niveles altos de ACTH.

La evaluación de la virilización en pacientes con cariotipo 46XX se guía por la escala de Prader. Mientras que el estadio 1 solo muestra clitoromegalia, un estadio Prader 4 presenta un falo de aproximadamente 2.5 cm, fusión de pliegues labioescrotales, un único orificio perineal (seno urogenital) y el meato uretral en la base del falo. El estadio 5 representa una apariencia masculina completa. Esta clasificación es fundamental para la planificación quirúrgica y el pronóstico a largo plazo.

En el ámbito del tamizaje neonatal, los recién nacidos prematuros (como un bebé de 30 semanas) representan un desafío. Es común encontrar niveles elevados de 17-hidroxiprogesterona (17-OHP) debido a la inmadurez enzimática y al estrés del parto.

Si el neonato está clínicamente estable y con electrolitos normales, el paso más apropiado es repetir la medición ajustando por peso y edad gestacional. El uso de espectrometría de masas en tándem es la técnica recomendada para aumentar la especificidad y evitar diagnósticos erróneos.

No todos los casos presentan crisis salinas. La variante clásica virilizante simple permite una síntesis de aldosterona suficiente para mantener sodio y potasio normales, aunque muestra niveles de 17-OHP extremadamente elevados y virilización prenatal. Por otro lado, en cuadros más leves como la pubarquia prematura a los 2 años con aceleración del crecimiento, el diagnóstico puede ser sutil. En estos casos, es conveniente el test de estimulación con ACTH o cosintropina, que permite confirmar la deficiencia enzimática frente a otras causas de pubertad precoz periférica.

En cuanto al manejo terapéutico, el tratamiento convencional sigue siendo el estándar de referencia. En pediatría, se utiliza hidrocortisona oral (10–15 mg/m²/día) repartida en tres tomas, evitando glucocorticoides potentes para no comprometer el crecimiento. En la variante perdedora de sal, se añade fludrocortisona (0,05–0,2 mg/día) y suplementos de cloruro sódico. Ante una crisis suprarrenal aguda, el protocolo exige dosis de estrés de hidrocortisona intravenosa (50–100 mg/m²) junto con una reposición agresiva de fluidos.

Una novedad es el Crinecerfont (Crenessity™). Este fármaco representa el primer avance significativo en 70 años. Se trata de un antagonista oral del receptor tipo 1 del factor liberador de corticotropina (CRF1). Su mecanismo de acción permite reducir los niveles de ACTH y, por ende, de andrógenos, sin utilizar glucocorticoides adicionales. Esto supone un cambio de paradigma, ya que permite reducir las dosis de hidrocortisona a niveles más fisiológicos, evitando la toxicidad por exceso de esteroides y mejorando el control de la androstenediona.

El seguimiento a largo plazo debe ser riguroso, monitorizando la velocidad de crecimiento y la edad ósea anualmente en niños, y vigilando la densidad mineral ósea en adultos. Las complicaciones a vigilar incluyen la baja talla final, obesidad, disfunción gonadal e infertilidad.

El objetivo actual del tratamiento no es solo la supervivencia, sino mitigar las secuelas del hipercortisolismo iatrogénico y el hiperandrogenismo, garantizando una transición adecuada hacia la vida adulta con el apoyo de las nuevas terapias adyuvantes.