La relación entre la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) y la patología pulmonar en niños representa un desafío clínico debido a su naturaleza bidireccional y compleja.
Se estima que hasta un 30% de los niños con ERGE manifiestan síntomas respiratorios, a menudo sin los signos digestivos típicos, lo que se denomina reflujo silencioso. Esta interacción ocurre a través de dos mecanismos principales: el paso del material gástrico a la vía aérea, que causa inflamación por microaspiración, y el reflejo vagal esofagotraqueobronquial, donde la acidez en el esófago distal provoca un broncoespasmo reflejo incluso sin aspiración directa.
Por el contrario, enfermedades como la fibrosis quística o la enfermedad pulmonar intersticial pueden favorecer el reflujo debido a la hiperinflación pulmonar, que deprime el diafragma, y al aumento de la presión abdominal por la tos crónica.
En el ámbito de las manifestaciones clínicas, el contenido gástrico puede desencadenar asma, neumonías recurrentes, estridor laríngeo y apneas. En el caso del asma, la relación es especialmente estrecha, ya que el reflujo actúa como desencadenante y el esfuerzo respiratorio de la crisis facilita el ascenso del contenido gástrico.
Es fundamental identificar a las poblaciones de mayor riesgo, que incluyen a niños prematuros, con discapacidad neurológica grave (parálisis cerebral), fibrosis quística, anomalías esofágicas intervenidas como la atresia, hernia de hiato y obesidad. Además, es relevante destacar el papel del reflujo no ácido, que es el tipo predominante en lactantes pequeños con alimentación frecuente y en pacientes con ciertos trastornos respiratorios, lo que tiene implicaciones directas en el diagnóstico y tratamiento.
Para el diagnóstico preciso, la pH-impedanciometría se consolida como la prueba gold standard, siendo superior a la pH-metría aislada (Grado de evidencia B) porque permite detectar el reflujo no ácido, esencial en el contexto de la microaspiración. Aunque una pH-metría anormal aumenta la sospecha, ninguna prueba determina con certeza absoluta que el reflujo sea la causa única de una neumonía recurrente.
Por su parte, la endoscopia se utiliza para descartar otras causas de esofagitis o diagnosticar esófago de Barrett, pero no confirma el origen respiratorio de los síntomas. Es importante señalar que los consensos actuales no recomiendan el uso de pepsina salival, biomarcadores extraesofágicos ni gammagrafía para diagnosticar ERGE. En casos complejos, se puede recurrir a la fibrobroncoscopia con lavado broncoalveolar para buscar lipófagos o a la videofluoroscopia para evaluar la deglución.
El tratamiento debe priorizar siempre las medidas no farmacológicas como primera línea. Estas incluyen el espesamiento de la fórmula en lactantes, evitar la exposición al tabaco y mantener la posición supina en menores de un año para prevenir el síndrome de muerte súbita.
En niños mayores, se aconseja evitar comidas copiosas, alimentos grasos, cítricos y bebidas carbonatadas. Respecto a los Inhibidores de la Bomba de Protones (IBP), las guías NASPGHAN/ESPGHAN instan a evitar su uso en lactantes y niños con síntomas exclusivamente extraesofágicos como tos o sibilancias, ya que han demostrado ser similares al placebo en estos casos.
Si existe sospecha clara de reflujo ácido, se puede realizar una prueba terapéutica menor de 8 semanas con dosis de 1-3 mg/kg/día, retirándola si no hay mejoría. Es vital tener precaución, pues el uso prolongado de supresión ácida se asocia a un mayor riesgo de infecciones respiratorias graves.
En cuanto a otras opciones, el uso de proquinéticos como la domperidona es limitado por su perfil de seguridad, aunque la eritromicina a dosis bajas puede considerarse en casos de gastroparesia.
Cuando el tratamiento médico fracasa o existen complicaciones que comprometen la vida, se plantea la cirugía (funduplicatura). Sin embargo, este paso requiere un abordaje multidisciplinar (gastroenterología, neumología y logopedia) para diferenciar la aspiración retrógrada (reflujo) de la aspiración anterógrada (trastorno de deglución), ya que la cirugía podría empeorar el vaciamiento esofágico. En casos específicos como la atresia de esófago, el seguimiento endoscópico debe ser obligatorio, mientras que en el asma de difícil control, siempre se debe investigar un posible RGE subyacente antes de escalar terapias respiratorias agresivas.